宽QRS波心动过速病例演讲比赛

宽QRS波心动过速的体表心电图诊断要点【中图分类号】r541.7+1【文献标识码】c【文章编号】1672－3783(2011)06－0040－02【关键词】宽qrs波心动过速宽qrs波群心动过速(wide qrs complex taehy—cardia wct)一般指qrs时限>0．12 s、频率>100次／min的心动过速[1]，是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等不同原因引起，亦见于健康青年人。

宽qrs波群心动过速的起源部位不同，可以是室性或室上性，两者的处理和预后完全不同，两者的诊断和鉴别诊断较为繁琐，近年来随着电生理和心脏介入治疗技术的进展，对伴有宽qrs波群心动过速的诊断和治疗有了长足进步。

宽qrs波群心动过速分为室性心动过速(ventric—ular tachycardia，vt)、室上性心动过速(supraventricu—lar tachycardia，svt)、心房颤动，心房扑动。

其病史和临床表现对鉴别诊断有重要的参考价值，一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽qrs波群心动过速，特别是年轻人多提示为svt或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为vt。

此外，右心室发育不良、长qt间期综合征往往有家族史。

但值得指出，vt可发生于正常心脏者，因此，不能因为是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为svt，况且还有svt和vt并存者。

但有一些学者认为，所谓“正常”人无心脏病者，应进行详尽检查，尤其是进行有创检查时，常能发现心脏的细微病变[2-5]。

心动过速时临床表现良好、血流动力学影响小者支持svt，反之则多支持vt，但个别频率极快且持续时间长的svt也可伴有明显血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失(阿一斯综合征)。

偶尔，持续性vt如心室率不太快，也可不伴严重的血流动力学障碍。

鉴于血流动力学状态、年龄和宽qrs波群心动过速之间有明显重叠，因此这些指标的鉴别意义受到限制。

宽QRS波心动过速的诊断一些医生还在应用单纯的临床症状（例如血压稳定等）鉴别诊断室速。

尽管70%为室速，然而急诊常过多诊断为室上性心动过速伴束支阻滞。

有些人根据患者年龄来诊断室上速。

虽然有些情况下难以判定，但是提高诊断水平仍十分重要，因为有时患者的生命完全取决于急诊医生的判断及采取的措施。

Brugada四步诊断法提供了树状结构，便于记忆，然而不适合预激，很多判断室速的方法，各有利弊。

有必要进行总结，希望贴图进行深入讨论。

希望：释放你的热情，好好耕耘这片土地要求：1。

在每个专题学习里，大家能多去看书，好好学习；2。

把你在学习中学到有用的在这写出来，最好能联系实践；3。

在你转载其他书集的内容时，请务必注明书集名称、作者、出版社等；4。

如果你在某些方面有独到见解，加分从优；5。

选择专题要比较实用为主；6。

请大家不要在这灌水，如说：好啊、我支持、谢谢等于主题无关的言论！很值得学习各位，请注意，我不是要大家讨论下面的心电图，那不过是提供个素材而已，希望大家把平时遇到的值得研究探讨，尤其有电生理结果的，结合学习的心得体会，或是经验教训发上来，最好有图。

本贴是专题讨论，而非仅仅下面一个心电图的讨论。

切记。

下面这个图已在心版讨论过，为提供讨论素材，发上来。

/bbs/post/view?bid=47&id=7706811有战友问Brugada四步法，我觉得上图已非常直观，看来仍有必要文字说明一下。

用改良Brugada四步法判断宽QRS心动过速(WRT)：①若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT，否则下一步。

②若任一胸前导联RS波谷时间＞100 ms，诊断为VT，否则下一步。

③有房室分离诊断为VT，否则下一步。

④呈RBBB型者，AVF呈主波向下为室速，否则室上速。

呈LBBB型者，AVF呈主波向上或呈QS型为室速，否则室上速。

学习中！上图应该是例室上速伴室内差异传导。

1、V3－V6胸导有RS型2、各导联R-S<100ms3、无房室分离，V2导R波降支切迹应为交界性的性波！4、不符合室速特征，特别是长II导联rS型。

由临床病历分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断宽QRS波心动过速是临床心律失常的常见图形之一，如何快速识别和处理宽QRS波心动过速，是临床医生特别是急诊医生需要熟练掌握的重要技能。

本文从3例同为宽QRS波心动过速而发生机理不同、处理方法不同的病例，来分析宽QRS波心动过速的鉴别诊断。

1 病历资料病历1：患者王某，男，65岁，主因阵发性胸闷、心悸10余年，加重1h 急诊入院。

入院查体：Bp150/70mmHg，神清，步入诊室，心脏听诊心室率168次/min，律不齐，心音强弱不均。

即刻心电图示宽QRS波心动过速（见图1）。

立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后予可达龙300mg静点维持，同时准备电转复，用药后约20min，心电图示窦性心律，典型的预激综合征表现，后转上级医院行旁路射频消融治疗。

临床诊断：预激综合症并心房纤颤。

病历2：患者周某，男，74岁，主因发作性心前区疼痛2年，加重伴胸闷、气短30min入院，入院查体：Bp120/60mmHg，神清，抬入病房，心脏听诊心室率150次/min，律齐，双肺底散在湿罗音，心电图示宽QRS波心动过速（见图2）。

常规吸氧，立即予西地兰0.4mg稀释后静推、速尿20mg静推。

用药后约30min，心率降到90次/mim，心电图示窦性心律、完全性左束支传导阻滞。

临床诊断：急性左心衰，窦性心动过速、完全性左束支传导阻滞。

病历3：患者丛某，女，75岁，因泌尿系结石住院，次日中午突发心前区疼痛伴胸闷、气短，即刻测Bp100/80mmHg，心脏听诊心室率150次/min，律齐，心电图示宽QRS波心动过速（见图3）。

立刻予可达龙150mg稀释后静推，然后可达龙300mg、1mg/min静点维持，用药后约10min，心电图转为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T改变，给予抗血小板、扩血管药物治疗，后转上级医院行冠脉介入治疗。

临床诊断：急性冠脉综合症、室性心动过速。

2 讨论从上述3例临床病历分析：同为宽QRS波心动过速，其发生机理不同，临床风险不同，处理的方法也不同。

宽ＱＲＳ波心动过速２４例快速诊断临床分析宽QRS波心动过速是指心室率＞100 次/min的心动过速，既见于室性心律失常，又见于宽QRS波型室上性心律失常，快速做出诊断对指导临床治疗具有重大意义，现将笔者在临床上遇到的部分病例分析总结如下。

1 资料与方法1．1 对象选择2007年1月至2009年1月住院患者中诊断为宽QRS心动过速的24例患者作为研究对象。

其中男18例，女6例。

年龄28~88岁，平均55岁。

临床疾病为高血压病、心力衰竭、风湿性心脏病、呼吸衰竭、心肌病和特发病例(年轻无器质性心脏病)等。

1．2 方法采取同步12导联心电图机对24例患者描记心电图。

1．3 诊断标准依据宽型QRS心动过速诊断术(wellens四步法)和brugada 四步法［1］及无人区心电轴概念［2］等方法分析诊断。

2 结果2．1 室性心动过速(室速，VT) 12例，均发生于基础疾病为药物中毒、高血压、冠心病包括心肌梗死、肥厚性心肌病和异常激动无器质性心脏疾病患者。

心室率在144~200次/min之间，心电轴分布于101°~270°之间，其中无人区心电轴5例，房室分离1例。

2.2 预激综合征(马海姆氏束) 心动过速4例，其中2例合并心房纤颤；2例陈旧性心肌梗死，其中1例合并心房纤颤。

两者心室率为128~200 次/min，心电轴分布于+125°~74°。

2．3 快速心房纤颤并3相束支阻滞型心动过速8例，其中右束支阻滞型5例，左束支阻滞型2例，左前分支+右束支阻滞型1例，均发生于冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病(风心病)、高血压病、心房纤颤。

上述心室率为128~200次/min，心电轴分布于+125°~74°。

2．4 宽QRS心动过速，死亡5例，其中室速3例，马海姆氏束心动过速2例。

3 讨论QRS波时限≥0.12 s，心室率＞100次/min的心动过速称为宽型QRS心动过速［3］。

起搏器术后的宽QRS波群心动过速北京大学人民医院作者：许原牟延光苑翠珍郭继鸿文章号：W0849352013-3-20 14:47:16对于植入起搏器的患者必须进行直流电复律时，应注意这种患者直流电复律时的特点。

目前起搏器的线路均设有除颤保护装置，一般情况下，小于300J能量的电击不会导致起搏器损坏，所以起搏器植入患者接受直流电复律时相对比较安全；此外，双极起搏系统比单极起搏系统因电击出现起搏障碍的机会要少，因此当患者为单极起搏时，如条件允许可在除颤前将单极起搏程控为双极起搏，但应注意程控前须确定患者植入的是双极电极。

牟医师（住院医师）：今天查房的患者，男，60岁。

因“胸闷、憋气10年，加重伴心悸2小时”就诊。

患者于10年前活动时出现阵发性胸闷、憋气，伴头晕、乏力，无黑矇、晕厥。

半年前曾行心电图检查，诊断三度房室阻滞，植入双腔起搏器。

2小时前突感心悸，胸闷憋气加重，急诊收入院。

同步记录12导联心电图（图1）示：宽QRS波群心动过速，节律匀齐，频率18 7次/分。

根据Vereckei等提出的应用aVR单一导联鉴别诊断宽QRS波群心动过速的方法对该心电图进行分析，该图中aVR导联呈rSr’型，初始r波时限＞40ms，符合该诊断方法的第2步标准，因此，我诊断该图为室性心动过速。

入院体检：脉搏181次/分，血压110/73 mmHg。

胸前左锁骨下区可见手术瘢痕，触及脉冲发生器轮廓。

双肺听诊未闻及啰音。

心率1 81次/分，心律齐，无杂音。

腹部（—）。

电解质、心肌酶、空腹血糖均正常。

初步诊断：三度房室阻滞、心脏起搏器（DDD）植入术后、室性心动过速。

入院后立即行吸氧、心电监护、血压监测，静脉给予胺碘酮治疗，心悸症状消失后再次记录心电图（图2）显示仍为宽QRS波群，且节律匀齐，频率115次/分，aVR导联呈R波，V1导联类似左束支阻滞图形，如果仍按照Vereckei4步诊断法，该图仍应诊断室速，但是图中12导联的QRS波形、频率均与图1完全不同，对此我感到十分困惑，在此提出讨论。