利尿剂的副作用
一、利尿剂的副作用二、利尿剂的注意事项 三、利尿剂的分类
利尿剂的副作用1、利尿剂的副作用有血压下降
利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量不足、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时,为避免首剂低血压的发生,需要从小剂量开始,必要时在停用利尿剂1～2天后加用ACEI。2、利尿剂的副作用有血尿酸升高、痛风
是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平,必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。
3、利尿剂的副作用有糖耐量减低
也是大剂量长期应用利尿剂的不良反应。应尽量减少用药剂量以避免之,对于剂量不能降低的患者,应注意适当减轻体重、增加活动量。
4、利尿剂的副作用有脂质代谢紊乱
为大剂量长期应用利尿剂的不良反应。表现为甘油三酯和胆固醇升高,必要时采用调脂药物治疗。
5、利尿剂的副作用有氮质血症
常见于药物引起循环血容量不足的情况下,如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者,与利尿剂有关的氮质血症比较常见,治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量,必要时适当扩容。利尿剂的注意事项1、应选择合适的病人
适量补钾,每天1-3克,或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果,如芹菜,香蕉,桔汁等。综上所述,在高血压病长期治疗,利尿剂历
利尿剂分类及应用
分类 利尿效果 主要作用部位 代表药 排钠力（滤过钠量%） 尿电解质排泄
Na+ Cl-
K+ HCO3-
襻利尿剂 速效 髓襻升支粗段 呋塞米、托拉塞米、布美他尼 23 +++ ++++ + 0
噻嗪类 中效 远曲小管 氢氯噻嗪
吲达帕胺 8 ++ ++ + +
碳酸酐酶抑制剂 弱效 近曲小管 乙酰唑胺 4 + 0 ++ +++
保钾利尿剂 弱效 远曲小管和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶 2 + + - 0
注意事项：
❖ 不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。
❖ 利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。
❖ 低钾血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。
❖ 利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。
❖ 使用利尿剂后要注意观察尿量。
1、高效利尿药：作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部。
机制：原尿中35%的Na+在肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部被重吸收，其重吸收主要依赖管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子，高效能利尿药能选择性阻断该转运子，因此也称为袢利尿剂。
2、中效利尿药：作用于远曲小管近端。 甘露醇 机制：滤液中10%的NaCl在远曲小管被重吸收，此类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子起作用。
3、低效利尿药：作用于远曲小管和集合管及近曲小管。
机制：竞争性醛固酮拮抗剂，竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，保K+ 排Na+利尿。
现有药品：
1、呋塞米（襻利尿剂）
❖ 降低肾浓缩、稀释功能；
❖ 利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适用于中重度心衰(HF）。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性、充血性心衰病人肺充血和降低左心室（LV）充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素E(PGE)释放，属“高限”利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而增强。
利尿剂抵抗定义
发表于2007年《中华心血管病杂志》的一项研究显示，心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终再大剂量亦无反应时，即出现利尿剂抵抗。另有定义为，在急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留时则被称为“利尿剂抵抗”，常出现在有高死亡率危险的ADHF亚组人群中。
2001年美国心脏病学学会/美国心脏学会(ACC/AHA)认为，需特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者和在重症病房接受心衰治疗者等)均可归结于“利尿剂抵抗”。
心力衰竭患者利尿剂抵抗及其防治
心力衰竭(心衰)因其高发病率、高病死率和高治疗费用而逐渐成为全球主要的公共卫生问题。我国2002年心血管健康多中心合作研究结果显示心衰患病率为0.9%，而且随着年龄的增长，心衰患病率显著上升[1]。当前改善心衰患者预后的治疗主要包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等药物治疗，以及植入相关设备进行治疗[2]。然而，利尿剂从20世纪40年代开始应用于心衰的治疗，至今仍然是急、慢性心衰治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能控制液体潴留的药物。在众多控制液体潴留的药物中又以襻利尿剂为首选，其临床应用使多数患者肺水肿和外周水肿的症状和体征得以在短时间内明显改善[2,3]。目前，根据患者每日的体质量变化、医患之间密切随访沟通和(或)监测生物学指标(如尿量、氧饱和度等)来灵活调整利尿剂的给药是心衰治疗的一个重大进展[4,5]。然而，预防液体潴留的发生仍然是任重道远，尤其是利尿剂抵抗更是治疗心衰患者液体潴留的严峻挑战。因此，临床上改善液体潴留的各种治疗方案仍然以减少利尿剂抵抗为主。
急、慢性心衰患者应用利尿剂治疗时，尽管利尿剂剂量递增，但仍无法充分控制水钠潴留的现象被称为利尿剂抵抗。利尿剂抵抗常出现在有高死亡风险的急性失代偿性心衰(ADHF)患者中。心衰患者利尿剂抵抗的机制多种多样，因此治疗方案也需有相应的变化。
利尿剂
一、 袢利尿剂（高效）
呋噻米 （速尿，呋喃苯胺酸） 、依他尼酸 （利尿酸）、布美他尼、托拉塞米
（一）药理作用
1. 利尿作用：
抑制髓袢升支粗段 Na+-K+-2Cl-共转运子，因而抑制尿中 NaCl 重吸收，降低肾稀释及浓缩功能。最终大量 Na+、K+、Cl-、Mg2+、Ca2+ 随尿排出。
2. 扩血管
直接扩张血管床影响血流动力学，对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血； 降低肾血管阻力，增加肾血流量。
促进肾脏前列腺素合成，非甾体类抗炎药干扰利尿作用。
（二）临床应用
1. 严重水肿：心、肝、肾性水肿的治疗；
2. 急性肺水肿和脑水肿
利尿→血容量及细胞外液↓ →回心血量↓ 扩张静脉→回心血量↓ →
肺水肿减轻；利尿→血液浓缩→ 血浆渗透压↑→减轻脑水肿。
尤其适用于脑水肿合并左心衰。
3. 急慢性肾功能衰竭：急性肾衰时，尿量和 K+排出↑，减少肾小管的萎缩和坏死。
4. 高钙血症，高血压危象的辅助治疗
5. 加速毒物排泄。
（三）不良反应
1.水电解质紊乱
低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症、低血镁。注意补钾和合用留钾利尿药。
2.耳毒性
耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。依他尼酸最易引起，肾功不全或听力缺陷时用布美他尼。
3.高尿酸血症
呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重 吸收增加，导致高尿酸血症而诱发痛风。
4.其他
高血糖、高血脂、胃肠出血，消化道症状，白细胞、血小板减少，过敏反应（皮疹、嗜酸细胞增多、间 质性肾炎等）。
注意：五低三高
二、 噻嗪利尿剂（中效）
噻嗪类（有噻嗪环）：氯噻嗪、 氢氯噻嗪氢氟噻嗪、 卞氟噻嗪、环戊噻嗪类噻嗪（无噻嗪环）：氯噻酮、吲哒帕胺、美托拉宗
（一）药理作用
利尿作用
抑制远曲小管近端 Na+-Cl-共转运子，抑制 NaCl 再吸收。
