肾功能减退患者抗菌药物的应用
肌酐清除率估测值（ml/min）：男性（女性×0.85）=[（140－年龄）×体重（kg）]÷血清肌酐（μmmol/L）×1.23
表1 根据肌酐清除率估算调整用药
肌肝清除率（ml/min） 损害程度 给药剂量
90～120 正常 正常剂量
50～80 轻度损害 1/2～2/3
10～50 中度损害 1/5～1/2
<10 重度损害 1/10～1/5
表2 常用抗菌药物根据肌酐清除率调整用药
药物 主要排泄途径 常规用量 肌肝清除率 用法用量
头孢拉定 肾 0.5～1.0g q6h >20ml/min 0.5g q6h
15～20ml/min 0.25g q6h
<15ml/min 0.25g q12h
头孢唑林 肾 0.5～1.0g q6h～q12h >50ml/min 0.5～1.0g q6h q8h q12h
20～50ml/min 0.5g q8h
10～20ml/min 0.25g q12h
<10ml/min 0.25g q24h
头孢硫脒 肾 2.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算
头孢替安 肾 0.5～1.0g q6h～q12h 未详细说明，可根据CCr估算
头孢呋辛 肾 0.75～1.5g q8h >20ml/min 0.75～1.5g q8h
10～20ml/min 0.75g q12h
<10ml/min 0.75g q24h
头孢西丁 肾 1.0～2.0g q6h～q8h 20～50ml/min 1.0～2.0g q8h q12h
10～20ml/min 1.0～2.0g q12h q24h
5～10ml/min 0.5～1.0g q12h q24h
<5ml/min 0.5～1.0g q24h q48h 头孢美唑 肾 0.5～1.0g q12h >60ml/min 1.0g q12h
30～60ml/min 0.5g q12h
肾功能和肝功能减退患者抗菌药物的应用
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）
（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
表1.1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物 肾功能减退时的应用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素 氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林 头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液 可应用，按原治疗量或略减量
青霉素
羧苄西林
阿洛西林
头孢唑啉
头孢噻吩 头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶 头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西司他丁
1 新生儿及小儿患者抗菌药物的应用
新生儿和小儿具有与成年人不同的生理特点，生长发育还不成熟，因此抗菌药物的体内过程也有相应的改变，应该根据其药学代谢动力学特点合理应用抗菌药物。
（一）抗菌药物在新生儿中的应用
全球新生儿感染发病率为0.7％，早产儿、极低体重儿的病死率仍高达20％左右。而其中尤以细菌性感染为主，所以做好新生儿抗菌药物的使用相当重要。新生儿并非成人的缩影，与较大的小儿也不同，新生儿早产儿各器官功能的发育尚未完全成熟，并且每日都在改变，所以用药宜按天数的变化而变化。给药次数大多1周内每隔12小时用药1次，大于1周每隔8小时用药1次。对危重的新生儿比较可靠的给药方法是静脉注射。另外，新生儿在低温、缺氧、休克等病理状况下对药物的吸收、分布、代谢、排泄的能力也有改变，也要考虑减量，延长给药间隔。
1．新生儿药物体内过程的特点
（1）体内酶系统不成熟、影响某些药物（如氯霉素）代谢灭活，致血浓度异常增高。
（2）肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氨基糖苷类排泄减少，毒性反应发生增多。
（3）细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长。
（4）血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺类药物与胆红素竞争血浆蛋白结合，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。
2. 新生儿抗菌药物的使用原则
（1）严格按适应证选药，避免滥用或盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病。尽可能地在用药前做好病原学的检查。
（2）按照抗菌药物作用特点、体内过程及不良反应选药。
（3）结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂。剂量1周内宜偏小。
（4）联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用。注意药物的相互作用，避免药效拮抗和增加不良反应。
（5）新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。
（6）新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。
中国医院药学杂志２０１５年８月第３５卷第１６期Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ Ｐｈａｒｍ Ｊ，Ａｕｇ ２０１５，Ｖｏｌ ３５，Ｎｏ．１６
・药学实践・
临床药师对肿瘤患者抗菌药物干预效果分析
尤海生，胡萨萨，董亚琳，封卫毅，王茂义，白丁丁，吕军
７１００６１） ・１４９１・
（西安交通大学医学院第一附属医院药学部，陕西西安
［摘要］ 目的：动态分析某三甲医院肿瘤患者抗茵药物的使用情况，考察临床药师用药干预对合理使用抗茵药物的促进效
果。方法：利用回顾性调查方法对某医院肿瘤患者抗茵药物使用情况进行动态分析。每月每个病区随机抽取使用抗茵药物
的患者进行审核。应用ＰＤＣＡ循环管理对一病区抗茵药物使用的合理性进行干预。比较一病区和二病区抗茵药物的动态变
化。结果：肿瘤内科一病区和二病区抗茵药物使用率分别为（６．３±１．５） 和（１２．５±２．８） （Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）、抗菌药物费用占药费
总额百分率分别为（１．６±１．２） 和（２．８±１．０） （Ｐ＜０．０５）；２个病区抗茵药物合理率分别为８２．３ 和６６．６ （Ｐ＜０．０５）。不
合理用药主要表现在用法用量不合理、无用药指征、用药级别高、特殊级抗菌药物无感染专科会诊单、越级使用抗茵药物。结
论：老年肿瘤患者感染发病率较高，ＰＤＣＡ干预病区的抗茵药物使用率、使用强度、抗茵药物费用低于非干预病区。临床药师
用药干预实践能够促进抗茵药物的合理使用。 ［关键词］肿瘤患者；抗茵药物；用药分析；合理用药
［中图分类号］Ｒ９６９．３［文献标识码］Ａ［文章编号］１００１—５２１３（２ｏ１５）１６—１４９１—０５ ＤＯＩ：１０．１３２８６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｃｈｉｎｈｏｓｐｐｈａｒｍａｃｙｊ．２０１５．１６．１４
Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｉｎ ｔｕｍｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ
ＹＯＵ Ｈａｌ—ｓｈｅｎｇ，ＨＵ Ｓａ－ｓａ，ＤＯＮＧ Ｙａ—ｌｉｎ，ＦＥＮＧ Ｗｅｉ—ｙｉ，ＷＡＮＧ Ｍａｏ—ｙｉ，ＢＡＩ Ｄｉｎｇ—ｄｉｎｇ，ＬＹＵ Ｊｕｎ（Ｄｅ—
