设置医疗机构申请书(范本)

办理医疗机构申请书范本尊敬的卫生行政部门：我单位（个人）拟在____市（县、区）申请设立一家医疗机构，特此向贵部门提交医疗机构设置申请书。

敬请审批。

一、申请单位（人）基本情况1.1 单位名称：____市（县、区）____医院1.2 单位性质：非营利性医疗机构1.3 单位地址：____市（县、区）____街道____号1.4 法定代表人：____1.5 联系电话：____二、医疗机构设置可行性研究报告2.1 所在地区人口、经济、社会发展情况（详细描述所在地区的人口结构、经济发展水平、社会发展趋势等，分析设立医疗机构的必要性和可行性。

）2.2 医疗机构现状分析（分析所在地区现有医疗机构的分布、规模、服务状况等，指出存在的问题和不足。

）2.3 医疗机构发展趋势分析（根据国家卫生政策、市场需求等因素，预测医疗机构的发展趋势。

）2.4 需求预测（结合所在地区人口、经济、社会发展情况，预测医疗机构的服务需求量。

）2.5 项目概况（详细描述拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径等。

）2.6 医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响（分析拟设医疗机构与区域内其他医疗机构的关系，评估对其他医疗机构的影响。

）2.7 环境保护（说明拟设医疗机构在环境保护方面的措施，包括医疗废物处理、污水处理等。

）三、申请事项3.1 申请设立医疗机构的类别：综合医院/专科医院3.2 申请设立医疗机构的规模：中型/大型3.3 申请设立医疗机构的执业地址：____市（县、区）____街道____号3.4 申请设立医疗机构的诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等四、承诺事项4.1 严格遵守国家有关法律法规，依法执业。

4.2 保证医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

4.3 严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记范围的诊疗活动。

最新医疗机构设置申请书(通用篇)尊敬的有关部门领导：您好！我是某市某区某医疗机构负责人，特向贵部门提交医疗机构设置申请书，希望得到贵部门的审批和支持。

一、申请机构基本情况1.1 机构名称：某市某区某医疗机构。

1.2 机构性质：公立医疗机构。

1.3 机构类型：综合性医院。

1.4 机构地址：某市某区某街道某号。

1.5 机构法定代表人：某某。

1.6 机构负责人：某某。

1.7 机构联系电话：xxxx xxxx xxxx。

1.8 机构电子邮箱：。

二、机构设置申请原因2.1 区域需求：目前，我们所在区域的医疗资源十分紧缺，医疗服务供不应求。

许多居民不得不前往其他区域寻求医疗服务，造成了不便和经济负担。

我们申请设立此医疗机构，旨在缓解当前区域医疗资源短缺状况，提供更便捷、高效的医疗服务。

2.2 居民健康需求：近年来，由于环境污染、生活习惯不健康等因素的影响，我区居民患病率呈上升趋势。

而现有医疗机构的资源紧张，导致部分患者无法及时就诊和得到优质的医疗服务。

我们计划新设立的医疗机构将提供先进的医疗设备和专业的医疗团队，以满足居民对健康的需求。

2.3 医疗技术水平提升：随着科技的发展和医疗技术的不断进步，医疗机构需要不断更新设备和提升技术水平，以适应新时代的医疗需求。

我们的医疗机构将致力于引进新技术、新设备，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的治疗体验。

三、机构设置方案3.1 人员配置：根据区域需求和居民健康需求，我们计划在新设医疗机构中设置以下专业部门：- 临床科室：内科、外科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等，覆盖常见病、多发病和疑难杂症。

- 医技科室：放射科、超声科、检验科、药剂科等，提供先进的医疗设备和技术支持。

- 护理部门：设置专业的护士团队，提供全方位的护理服务。

- 行政后勤：包括人事、财务、行政管理等部门，确保医疗机构的正常运营。

- 其他：根据具体需要，酌情配置其他专业科室和部门，以提供更全面的医疗服务。

医疗设置申请书卫生局：为满足我国人民群众日益增长的医疗卫生需求，提高医疗卫生服务水平，促进医疗卫生事业的发展，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规，我单位拟申请设置一家医疗机构。

现将有关情况说明如下：一、基本情况1. 设置单位（人）：XXX医疗投资管理有限公司2. 拟设医疗机构名称：XXX医院3. 地址：XX市XX区XX路XX号4. 类别：综合医院5. 所有制形式：营利性医院（民办独资）二、规划与设想1. 床位：初期设置床位100张，预留发展空间，未来根据需求逐步增加2. 服务对象：面向全社会，重点服务社区居民，提供全方位、高质量的医疗服务3. 诊疗科目：内、外、妇、儿、中医、康复、医学检验、医学影像等科目4. 总投资额：预计总投资额为人民币5000万元，其中一期投资额为人民币2000万元5. 人员组成：聘请具备丰富临床经验的专业技术人员，培养一支高素质的医疗团队三、项目可行性分析1. 市场需求：根据我国医疗卫生事业的发展和人民群众的健康需求，拟设医疗机构所在地存在较大的医疗服务缺口，市场需求旺盛2. 地理位置：拟设医疗机构地处交通便利、人口密集的区域，便于患者就诊3. 技术支持：通过引进优秀人才、设备和技术，确保医疗质量和服务水平4. 财务预测：根据市场需求和成本分析，预计项目投资回收期约为5年四、法律法规依据1. 《医疗机构管理条例》2. 《医疗机构管理条例实施细则》3. 《医疗机构设置规划标准》4. 《医疗卫生机构执业许可证》等相关法律法规五、申请材料1. 设置医疗机构申请书2. 医疗机构设置预案3. 医疗机构可行性研究报告4. 选址报告和建筑设计平面图5. 设置地的卫生行政部门出具的是否符合区域医疗机构设置规划的证明6. 其他相关材料六、承诺与保证1. 遵守国家法律法规，合法经营，诚实守信2. 严格执行医疗机构诊疗技术规范，确保医疗安全3. 不断提高医疗服务质量，满足人民群众的健康需求4. 积极参与社会公益事业，为社会作出贡献请卫生行政主管部门审查批准本医疗设置申请。

设置医疗机构申请书第1篇：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位（人）：地址：类别申请核定项目名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）可行性研究报告；（）（2）选址报告；（）（3）建筑设计平面图；（）（4）房屋产权证明或使用权证明（或购房、租房意向性协议）；若新建，需提供规划部门作为医疗用地的证明文件；（）（5）设置申请单位或申请人的资信证明；（）（6）设置单位营业执照或设置申请人的身份证明；（）（7）申请设置个体诊所或个体护理站还需提交专业技术资格证书、执业证书、工作履历和体检证明；（）（8）由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置医疗机构的，还需提交由各方共同签署的协议书；（）（9）环保部门出具的重庆市建设项目环境影响评价审批意见书；（）（10）其他。

（）设置单位（人）：（章）年月日医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）[/B][/B]一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）拟设医疗机构的投资预算；（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文[/B]设置可行性研究报告[/B]一、申请单位名称：广西××工程医院法人代表：黄飞身份证号码：***014医院现址：广西××县城南。

医院设置申请书尊敬的XXX部门：我谨代表XXX医院向您提交医院设置申请书，请您予以审批。

一、医院基本情况1.医院名称：XXX医院2.医院性质：非营利性医疗机构3.医疗机构类别：综合医院4.医疗机构等级：暂无等级5.医院地址：XXX市XXX区XXX路XXX号二、医院设置依据和条件1.依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，我们申请设立XXX医院。

2.我们遵守国家关于医疗机构设置的有关规定，符合当地医疗机构设置规划和卫生资源配置要求。

3.我们具备医疗机构设置的基本条件，包括合格的医疗机构名称、选址、医疗机构类别、服务范围、床位规模、医疗技术人员、医疗设备等。

三、医院规模和科室设置1.医院规模：医院规划床位XX张，设置临床、医技、职能等部门。

2.科室设置：医院设置内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等临床科室以及放射科、检验科、病理科、药剂科等医技科室。

四、医疗技术和设备1.医疗技术：医院将引进先进的医疗技术，不断提升医疗技术水平，为患者提供高质量的医疗服务。

2.医疗设备：医院将购置必要的医疗设备，包括CT、MRI、DSA、超声、心电图等，以满足临床诊断和治疗需求。

五、医疗质量和安全管理1.医院将严格遵守国家关于医疗质量安全管理的相关规定，建立健全医疗质量安全管理制度，确保患者安全。

2.医院将加强医疗技术人员培训和考核，提高医疗服务水平。

3.医院将建立健全医疗事故处理机制，及时妥善处理医疗事故。

六、医疗服务价格和收费1.医院将严格按照国家价格政策和医疗服务收费标准，合理制定医疗服务价格和收费项目。

2.医院将加强医疗服务价格和收费管理，确保收费透明合理，为患者提供优质高效的医疗服务。

七、医院管理和运营1.医院将建立健全医院管理制度，确保医院运营的高效和规范。

2.医院将加强人力资源管理，引进优秀人才，提高医疗服务水平。

3.医院将积极拓展医疗合作，提升医院品牌和影响力。

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告XX区卫和计划生育局：为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理,配套设备齐全,所处位置交通便利，服务人口XX万人,恳请批准。

XX口腔诊所XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局设置单位（人）：年月日XXX口腔诊所可行性研究报告随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施.这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程,具有生机活力的民营医疗机构应运而生。

经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗,预防为一体的有专科特色的口腔诊所。

对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下:我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上添花.拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所拟设置医疗机构地址: XXX区XX路拟设置医疗机构性质: 民营、营利性功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。

开展以口腔疾病的宣传和治疗。

服务区域: XX区XXX周边的居住人员,外来人员和流动人口为主要服务对象。

服务方式时间诊疗科目服务方式：门诊服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目:(1）临床科室: 口腔科(2) 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。

尊敬的XX卫生局：您好！我单位（个人）根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规，现向贵局申请设置一家医疗机构，特此提交以下申请材料：一、申请单位（个人）基本情况1. 单位名称：XX医疗管理有限公司2. 法定代表人：XXX3. 注册资本：人民币伍佰万元整4. 经营范围：医疗诊疗、康复保健、健康管理、咨询服务等二、医疗机构设置基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号4. 医疗机构床位：100张5. 医疗机构服务范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科等6. 医疗机构主要设备：CT、MRI、DR、彩色超声、全自动生化分析仪、心电监护仪、呼吸机等三、医疗机构设置可行性分析1. 社会需求：随着我国人口老龄化加剧，人民群众对医疗保健的需求日益增长。

XX医院将立足于为当地居民提供优质的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗保健需求。

2. 技术力量：医院将引进一批高水平的医疗人才，包括博士、硕士等高层次人才，确保医疗技术水平达到先进水平。

3. 设备设施：医院将配备先进的医疗设备，为患者提供高质量的诊疗服务。

4. 管理制度：医院将建立健全各项管理制度，确保医疗质量和医疗安全。

5. 资金保障：医院已筹集到位人民币伍佰万元整，用于购置设备、建设医疗设施等。

四、医疗机构设置承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法经营，诚信服务。

2. 积极履行社会责任，为当地居民提供优质的医疗服务。

3. 加强内部管理，提高医疗质量，确保医疗安全。

4. 积极参与社会公益活动，为提高人民群众健康水平贡献力量。

综上所述，我单位（个人）具备设置医疗机构的条件，恳请贵局审批。

如有需要，我们将积极配合贵局开展相关工作。

此致敬礼！申请人：XX医疗管理有限公司法定代表人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

设置医疗机构申请书篇一：设置医疗机构申请书(范本)设置医疗机构申请书 (范本一)被申请单位（人）：xx省卫生厅设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测篇二：设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关：安次区卫生局设置单位（人）：（章）年月日申请书申请人姓名：性别：身份证号码：拟开办医疗机构名称：地址：廊坊市安次区常甫路91号-1执业范围;个人陈述：（内容包含申请人的执业证书编码、资格证书编码、及申请目的。

需按手印。

可附页。

）申请人：年月日（）卫生服务站可行性研究报告一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码：名称：本站遵照国家卫生部关于开展社区卫生服务的政策精神和关于社区医疗机构命名规则，拟设立（）社区卫生服务站，全称：（）社区卫生服务站。

地址选择在：廊坊市安次区常甫路91号-1。

基本情况：（）社区卫生服务站使用安次区常甫路91号门市三层，房屋建筑面积270平方米，根据服务范围和人口合理配臵及当地医疗机构设臵规划，设（）张以护理康复为主要功能的病床。

设有全科诊室、中医诊室、健康教育室。

医技及其他科室：检验室、心电图室、药房、治疗室、处臵室、观察室、健康信息管理室、污物暂存间、消毒间。

有（）名全科医生、中医类别职业医师，（）名注册护士。

诊疗设备诊断床、听诊器、血压计、体温计、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、简易手术设备。

辅助检查设备：心电图机、显微镜、离心机、血球计数仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备等必须要的设施。

申报人：二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况：现有常住居民1500多户，人口超过5000人，并且紧邻廊坊市第五中学、廊坊市十四小学、安次区教师进修学校等人群密集场所。

医疗机构设置申请书第一章总则第一条为保障人民群众健康权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，结合本市实际，制定本申请书。

第二条本申请书适用于在本市设立各类医疗机构。

第二章医疗机构设置条件第三条医疗机构设置申请者必须同时符合以下条件：（一）非在职医务人员，有执业医师资格，经注册后在医疗机构中执业满5年；（二）设置二级西医或三级中医诊疗科目诊所的，申请人应具有副主任医师或以上职称；（三）男性年龄在65周岁以下，女性年龄在60周岁以下，且身体健康；（四）离退休的卫生技术人员须经原工作单位同意；（五）注册资金：私人西医诊所不少于30万元，私人中医诊所不少于15万元；（六）具有常住户口。

第四条诊所场地必须长期固定（非申请人所有，需有5年以上租赁协议）并且符合卫生部颁布的《医疗机构基本标准》要求，以1名医生，1名护士计，使用面积不小于40平方米，聘用卫技人员每增加1名，面积增加10平方米。

第五条符合本市区域卫生规划和当地的医疗机构设置规划。

第三章申请与审批第六条凡申请设置医疗机构，应向户籍所在地的县（市）、区卫生行政部门提出，并提交如下材料：（一）设置申请书（必须申明是营利性医疗机构）；（二）设置可行性研究报告；（三）选址报告和建筑设计平面图；（四）其他材料（身份证复印件、会计师事务所出具的注册资金证明、职称证书复印件等）。

第七条卫生行政部门应当自收到申请之日起30个工作日内，根据本申请书及有关规定进行审查，作出同意或不同意的决定，并通知申请人。

第四章监督管理第八条医疗机构应当依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照许可证规定的科目、地点、规模等进行经营。

第九条医疗机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗服务质量安全管理，确保医疗安全。

第十条医疗机构应当严格执行国家规定的收费标准，不得擅自提高收费标准。

第五章法律责任第十一条违反本申请书的，由卫生行政部门依法予以查处。

第十二条申请人提供虚假材料的，由卫生行政部门取消其申请资格，并依法追究其法律责任。

设置医疗机构申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我谨代表申请主体，怀着对医疗事业的热忱和为社会提供优质医疗服务的决心，郑重地向您提交设置医疗机构的申请书。

一、申请单位（人）基本情况申请主体成立于成立时间，是一家致力于业务范围或宗旨的企业性质。

我们拥有丰富的行业经验和专业的团队，具备承担医疗机构运营和管理的能力。

二、所在地区人口、经济和社会发展概况我们拟设置医疗机构的地区是具体地区，该地区人口众多，近年来随着经济的快速发展，居民的生活水平不断提高，对医疗服务的需求也日益增长。

然而，现有的医疗资源在数量和质量上还不能完全满足居民的需求，尤其是在具体医疗领域方面存在较大的缺口。

三、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径1、名称：医疗机构名称2、选址：经过充分的市场调研和分析，我们选定了具体地址作为医疗机构的选址。

该地址交通便利，周边配套设施完善，能够方便患者前来就医。

3、功能：本医疗机构将提供具体医疗服务项目，如内科、外科、妇产科、儿科等，同时配备先进的医疗设备和专业的医疗技术人员，为患者提供优质、高效、全面的医疗服务。

4、任务：我们的主要任务是为周边居民提供常见病、多发病的诊治，以及预防保健、康复医疗等服务。

同时，积极参与突发公共卫生事件的应急处置，为保障人民群众的健康贡献力量。

5、服务半径：预计本医疗机构的服务半径将覆盖具体范围，为该区域内的居民提供便捷的医疗服务。

四、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制1、服务方式：本医疗机构将采用门诊、住院相结合的服务方式，为患者提供个性化的医疗服务。

2、服务时间：为了满足患者的就医需求，我们将实行具体服务时间，如 24 小时不间断服务、工作日正常服务等。

3、诊疗科目：拟设置的诊疗科目包括详细列举诊疗科目，如内科（呼吸内科、消化内科等）、外科（普外科、骨科等）、妇产科、儿科、口腔科、中医科等。

4、床位编制：根据市场需求和医疗机构的规模，我们计划设置具体床位数张床位，以满足患者的住院需求。

设置医疗机构申请书范本1. 引言医疗机构的设置申请是确保医疗服务能够正常运行的重要步骤。

为了帮助申请人编写一份有效的申请书，本文提供了一份医疗机构设置申请书的范本。

该范本旨在帮助申请人了解需要提供的信息和文件，并确保申请内容的完整性和准确性。

2. 申请人信息申请人应提供以下信息：•机构名称：填写拟申请的医疗机构的名称。

•机构性质：填写机构的性质，如公立、私立等。

•申请人姓名：填写申请人的姓名。

•申请人职务：填写申请人在机构中的职务。

•联系地址：填写申请人的联系地址。

•联系电话：填写申请人的联系电话。

•电子邮件：填写申请人的电子邮件地址。

3. 申请机构信息申请人应提供以下信息：•机构名称：填写拟申请的医疗机构的名称。

•机构类型：填写机构的类型，如综合医院、诊所等。

•机构级别：填写机构的级别，如三级甲等医院、二级乙等医院等。

•机构地址：填写机构的地址。

•机构联系电话：填写机构的联系电话。

•机构电子邮件：填写机构的电子邮件地址。

4. 机构设置依据申请人应提供以下信息：•法律依据：填写机构设置的法律依据，如相关法规、政策文件等。

•相关证明文件：如有，提供机构设置所需的相关证明文件的副本。

5. 申请事由申请人应详细陈述以下问题：•申请机构的目的和意义。

•申请机构的服务对象和服务范围。

•申请机构对当地医疗资源的补充和完善。

•申请机构对当地居民医疗需求的满足程度。

•申请机构的可行性和可持续发展性。

6. 机构设置方案申请人应提供以下信息：•机构设置方案：详细描述申请机构的设置方案，包括机构的规模、布局、设备、人员配备等。

•机构管理体制：描述机构的管理体制，包括机构领导架构、职责分工等。

•机构运行机制：描述机构的运行机制，包括内部流程、制度建设等。

•机构质量控制：描述机构的质量控制措施，包括质量管理体系、质量评估等。

7. 附件清单申请人应提供以下附件：•机构设置申请书原件（加盖公章）•申请人身份证明文件复印件•申请机构的证明文件复印件（如有）•其他相关证明文件复印件（如有）8. 结论以上是一份医疗机构设置申请书的范本。

设置医疗机构申请书范本申请单位：申请日期：息烽县新型农村合作医疗管理中心印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件;3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件(人数超过____人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号);4、内部管理各项规章制度;5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单;6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供盘片);8、房契或租房协议及复印件(医院除外);设置医疗机构申请书范本（2）尊敬的领导：您好！感谢您抽出宝贵的时间阅读我的申请书。

我是XX医疗机构的负责人，后悔出发点来此为了申请建立新的医疗机构。

我深知医疗事业对于社会的重要性，也了解到当前医疗资源紧张、服务不足的现状。

因此，我怀揣着对人民健康的责任感和对医疗事业的热爱，希望能够获得您的支持和指导，促成我们医疗机构的扩建。

一、机构背景与简介XX医疗机构成立于XX年，是一家拥有先进设备和资深医护人员的综合医疗机构。

经过多年的发展，我们已经形成了一套完善的管理体系，并且取得了可喜的成绩。

我们致力于提供高品质的医疗服务，以患者为中心，积极推进医学科研，不断提高医疗水平。

目前，我们已经拥有丰富的医疗资源和良好的品牌声誉，有望通过扩建机构进一步提升服务水平，满足社会对医疗资源的需求。

二、项目背景和意义随着人口的增长和医疗需求的增加，现有的医疗机构已经难以满足人们的就医需求。

根据我们的初步调查，经济发展水平显著增长的地区医疗服务不足的问题尤其突出。

为了解决这一问题，我们计划建立一家新的医疗机构，以拓展现有的医疗资源，提供更加优质的服务，助力社会和谐稳定发展。

附表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：张三(章）
**年*＊月*＊日
填写说明:1。

被申请机关:填写设置审批机关；2。

设置单位(人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3。

地址：填写设置单位(人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5。

名称:填写申请的医疗机构名称；6。

选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7。

所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；
8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11。

诊
疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

设置医疗机构申请书被申请单位（人）：设置单位（人）（章）年月日设置可行性研究报告目录第一章承办单位简介1.1承办单位承办单位名称xxxxxxxxxxxxx1.2申请单位基本情况◆◆第二章所在地区人口、经济、社会发展情况2.1xxx市人口情况2.2xxx市经济发展情况2.3xxx市社会发展情况第三章市场分析及需求预测3.1医疗机构现状分析3.2医疗机构发展趋势分析3.3需求预测第四章项目概况4.1拟设医院名称、选址、功能、任务、服务半径◆名称：xxxxxxxxxx◆选址：xxxxxxxxxxx◆功能：xxxxxxxxxx◆任务：xxxxxx◆服务半径：xxxxx4.2医院与服务半径区域内其他医疗机构的关系及影响第五章环境保护xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见5.1环境保护依据及标准（1）、《中华人民共和国环境保护法》（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；（4）、《医疗废物管理条例》（5）、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》遵循“三同时”原则进行同步设计，对主要污染源和污染物进行控制和治理。

5.2主要污染源、污染物及其治理（1）医疗、检验废弃物及放射性污染的治理在医疗、检验等过程中有医用材料、废渣、报废胶片、中药渣、纸张等废弃物产生，采用集中收集后送xxx市医疗废弃物处理中心统一填埋，对有传染病源的污染物单独集中隔离，根据不同的传染源采用压力蒸汽灭菌或用药物灭菌后统一送xxx市医用废弃物处理中心专门的焚烧炉焚烧。

a、对具有放射性污染的医疗、检验设备，因其本身具有非常严密的放射线剂量控制系统，机房建筑按照国家标准有关防护要求进行装修建设，对工作人员、病员及外界环境均不会造成放射性污染。

b、废液、废水的治理对细菌培养、病毒检验等有传染性危害的医疗废液设置专门的排水系统送入专门的废液处理站处理，再经次氯酸钠消毒灭菌后排入下水道。

设置医疗机构申请书尊敬的审批部门名称：您好！为了满足当地居民日益增长的医疗服务需求，提高医疗服务水平，改善医疗服务质量，我代表申请单位名称，特向贵部门提出设置医疗机构的申请。

一、申请单位基本情况申请单位名称成立于成立时间，是一家具有单位性质，如：独立法人资格、民营资本等的机构。

我们一直致力于相关领域的业务或活动，积累了丰富的经验和资源。

单位地址位于详细地址，交通便利，周边配套设施完善。

我们拥有一支高素质、专业化的团队，包括管理人员、医疗技术人员和后勤保障人员等，具备较强的组织协调能力和医疗服务能力。

二、拟设医疗机构的基本情况1、医疗机构名称：医疗机构名称2、医疗机构类别：如综合医院、专科医院、诊所等3、医疗机构选址：位于详细地址，该地址地理位置优越，周边居民密集，交通便利，有利于患者前来就诊。

4、医疗机构性质：如营利性医疗机构、非营利性医疗机构5、医疗机构规模：建筑面积：具体面积平方米床位数量：床位数张人员配备：预计配备医务人员具体人数名，包括医生、护士、药剂师、检验师等。

三、服务方式、时间和诊疗科目1、服务方式：以门诊、住院、急诊等方式为患者提供医疗服务。

2、服务时间：实行 24 小时不间断服务，确保患者能够随时得到医疗救治。

3、诊疗科目：拟设置具体的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等，根据实际需求和医疗服务能力，逐步拓展和完善诊疗科目。

四、医疗设备和设施为了提供高质量的医疗服务，我们将配备先进的医疗设备和完善的设施，包括但不限于：1、医疗诊断设备：如X 光机、CT 机、核磁共振成像仪（MRI）、超声诊断仪、心电图机、脑电图机等。

2、治疗设备：如手术器械、激光治疗仪、理疗设备、康复设备等。

3、病房设施：配备舒适的病床、呼叫系统、空调、卫生间等设施，为患者提供良好的住院环境。

4、其他设施：设有挂号收费处、药房、检验科、消毒供应室、医疗废物处理设施等。

五、人员配备1、管理人员：具备丰富的管理经验和医疗行业知识，能够有效地组织和协调医疗机构的运营管理工作。