社会医疗保险医疗供方道德风险与防范

社会医疗保险下的道德风险防范与规避引言社会保险制度是我国一种基本社会经济制度，是社会经济发展到一定社会阶段的必然产物。

近年来随着医保费用支出的持续高涨，道德风险问题越来越引起人们的高度关注。

道德风险的存在导致医疗保险费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费，对于社会医疗保险事业发展具有较为严重的影响。

1社会保险体系下道德风险的具体表现形式道德风险最早源于20世纪80年代西方的经济哲学概念，是经济领域中普遍存在的问题。

当前我国社会保障领域已经成为道德风险高发区，风险发生频率高，风险分布广泛，因道德风险所造成的社会损失也最为严重。

在我国医疗保险市场中，基本医疗制度所涉及到的利益群体较多，各主体之间的相互联系更为复杂，医疗服务产品表现出的异质性、不可逆性和专业性等特点进一步加剧了医疗保险领域道德风险问题的严重性。

从时间角度来分析，道德风险包括事前道德风险和事后道德风险。

保险对于被保险人的行为可能会产生一定的影响。

事前道德风险主要是对被保险人的疾病发生概率产生影响，会导致被保险人将更多的支出用于医疗费用方面的支出，从而造成医疗卫生资源的过度消耗。

在被保险人患病以后，所产生的医疗费用往往是不固定的，患者面临多种医疗方案的选择。

而患者对医疗方案选择的盲目性可能会造成对医疗卫生资源的浪费，这种情况下的道德风险就是事后道德风险。

相对而言，事后道德风险的防范显得更加重要。

从微观角度来看，道德风险又可以分为患者过度消费而引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求引起的道德风险。

被保险人在投保以后，患病治疗期间所产生的医疗费用对于医疗服务需求将会产生影响，由于社会医疗保险在一定程度上减轻了投保人的医疗费用负担，因此容易造成患者在选择医疗方案时超出实际的医疗需求，产生医疗卫生资源过度利用的问题。

另一方面，医疗服务人员在为患者提供医疗服务的时候存在利用信息优势诱导患者接受过度医疗服务的问题，这从本质上是由于医疗服务人员和患者之间的信息不对称所造成的。

社会医疗保险中的道德风险及防范社会医疗保险是国家根据有关法规为保障范围内的劳动者根据患病时基本医疗要求和保障而建立的社会保险制度。

我国社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助，补充和个人补充医疗保险组成，我国社会医疗保险实施以来，取得了良好社会效益，有力促进社会和谐与文明，但在运行过程中，也出现许多不尽人意之处，社会医疗保险中的道德风险就是消除和排清的行为。

一、社会医疗保险中道德风险的表现（一）医疗服务供方的道德风险一是过度用药。

对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；而且，不是因病施药，而是往往开可用可不用或患者实际上并不需要的药品。

发达国家药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14%—40%不等，而在我国却高达52%。

二是过度检查。

在自身利益驱动下，医生以各种理由要求患者做没有必要的检查。

本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器检查。

三是过度收费。

不少医院乱收费，同一种药品，在药店十几元到医院却卖到几十元。

同一患者，同一疾病，在同一医院看病，在不同医生诊治下药费能差好几倍。

（二）医疗服务需方的道德风险一是小病大养。

一旦生病，投保人可能比在未投保之前消费更多的医疗服务，包括住院时间的延长、昂贵药物和先进诊疗设备的使用等。

二是“搭便车”现象。

在不愿自己付全价看病的情况下，很多人会用已经投保的家人的医保卡看病，形成“一人投保，全家获保”的局面。

（三）医患合谋产生的道德风险一是大处方、人情方、营养方大肆泛滥。

医生无原则地满足患者开药品的要求。

还有少数患者与医生相互配合，共同对付医疗保险管理部门。

二是自费药品或非药品“合法化”。

投保人为大量自费药品甚至非药品披上“合法”的外衣而得到报销。

更为严重的是，投保人竟然能在定点药店里买到牙膏、脸盆甚至是面粉这些压根与“药”搭不上边儿的日常用品。

药店有售且可以用医保卡，这对药店和投保人都有好处，双方又何乐不为？二、社会医疗保险中的道德风险防范（一）在全社会进行道德建设，尤其要进行医德建设所谓医德，是指医务人员的职业道德，也是医护人员在工作中与病人、家庭、社会发生的医患关系中应尽的义务和责任。

社会医疗保险中的道德风险及防范道德风险是指在社会医疗保险中存在的损害保险利益、违反道德伦理的行为。

这种风险会给参保人、医疗机构、医疗人员以及整个社会造成负面的影响，因此有必要对其进行防范。

本文将就社会医疗保险中的道德风险及防范进行探讨。

社会医疗保险中的道德风险主要表现为4个方面：虚报、骗取医疗保险金、贪污腐败、违法违规行为。

其中虚报是最为普遍的一种行为，包括诊断虚报、药品虚开和检查检验虚报等。

因为虚报可以让医院获得更多的医疗保险资金，同时也可以让患者获得更多的报销金额，所以这种行为在社会医疗保险中比较普遍。

骗取医疗保险金主要是指伪造或者虚构病案、药品或者检查检验项目，以此来获得医疗保险金。

这种行为不仅损害了医疗保险的利益，同时也导致了医疗资源的浪费。

贪污腐败主要是指医疗机构和医疗人员滥用职权，以获取不正当的利益。

这种行为不仅损害了参保人的利益，同时也削弱了医疗机构的声誉和信誉，影响医疗服务的质量。

违法违规行为主要是指医疗机构和医疗人员违反医疗法律法规的行为，例如开展非法医疗活动、私自提高药品价格等。

这种行为不仅损害了参保人的健康安全，同时也破坏了医疗行业的形象，影响了医疗服务的可信度。

针对这些道德风险，我们可以采取以下措施进行防范：一、加强制度建设。

通过完善制度规范医疗保险行为，建立监管机制，规范医疗机构和医疗人员的行为，防范不良行为的发生。

二、强化监管责任。

加强医疗保险监管，建立责任机制，加大惩处力度，对医疗机构和医疗人员违规行为进行严肃处理，从而起到震慑作用。

三、加强培训教育。

通过医务人员的职业道德教育，提高医务人员责任感和职业道德意识，促进医务人员自律和诚信管理。

四、加强信息化建设。

通过信息化手段，加强医疗保险信息的透明度和公开性，提高监管和惩处的效率，降低道德风险的发生概率。

总之，社会医疗保险中的道德风险是不可避免的，但我们可以通过各种措施来防范，保障医疗保险的安全和参保人的合法权益，提高医疗服务的质量和效率。

社会医疗保险中的道德风险及规避一、社会医疗保险中道德风险产生的原因社会医疗保险中道德风险产生的原因主要包括以下三个方面：1. 医疗机构医疗、保险机构与保险人三方信息不对称当前在我国，医疗卫生知识的普及远远达不到发达国家的水平，而且医疗卫生行业又具有高度技术性和专业性的特点，加上病人病情的不可预知性和复杂性，此类情况会造成医方获取的信息量远超过病人，两者之间的信息高度的不对称，会导致医生有提供过度服务的能力和诱导患者需求的可能。

虽然社会医疗保险机构通过各种渠道尽力了解掌握各种与社会医疗保险有关的信息，但是，由于收到人力、物力和财力的限制和医疗机构与保险人为了一己之利，相互不配合，导致社会医疗保险机构对医疗机构和病人的实际情况得不到完全的了解，保险人和被保险人、医疗机构之间的信息也存在不对称。

显然医疗机构在这种信息不对称中占据绝对的优势，这就为医方的道德风险、患者的道德风险以及医患合谋提供了极大的空间。

2.当前医疗保险制度的缺陷社会医疗保险费用的“第三方支付”制度使病人感觉钱不是从自己口袋里出，因此普遍存在“免费医疗”与“过度消费”的心理1/ 4倾向。

通常情况，面对医院不同的救治方案，病人往往会选择相对便宜的，但是“第三方支付”制度会诱导病人选择价格最高的救治方案。

与此同时，“第三方支付”制度也使得医方无需考虑病人的承受能力，这就使得医方在诱导患者需求和为患者提供过度服务时失去了患者支付能力这一重要条件的约束。

3.医疗卫生管理体制的漏洞分头管理现象在我国医疗保险行业依然存在，比如行业管理归卫生行政部门负责，医院的人员进出归人事部门负责，医院干部任免归部门负责，药品的监督和管理归财政部门负责，医疗和药品价格的制定与监管归发改委、物价部门负责。

当医保管理机构在对医院的监督管理过程中，如果发现医院的违规违法行为需要进行解决和处理的时候，则需要各个部分进行配合，才能完成。

但是并不是每个部门都能积极的配合医保机构，此类情况为医保机构的工作设置了很大的障碍，有时候甚至会让工作无法进行下去。

浅析我国社会医疗保险医患双方道德风险问题论文我国社会医疗保险医患双方道德风险问题是当前社会关注的热点之一。

在医疗保险制度的运行过程中，医患双方的道德风险问题不容忽视，这不仅涉及到医患之间的关系，也关系到全民共享医疗资源的公平性和社会的和谐稳定。

本文将从医患双方的利益冲突、道德回应、监管机制及法律责任等方面进行浅析。

首先，我国社会医疗保险医患双方道德风险问题中，医患双方的利益冲突是主要的原因之一。

在医疗保险制度下，医生和患者往往处于不对等的地位，医生拥有专业知识和决策权，而患者则需要医生的帮助和治疗。

在利益冲突下，医生往往会出现过度治疗、乱开药、私自开展高价检查等行为，而患者则可能会出现虚报病情、索要药品等行为，以获取更多的医保报销或个人利益。

这种利益冲突导致了医疗资源的浪费和不公平现象的出现，破坏了医疗保险制度的公平性和有效性。

其次，在面对医患双方道德风险问题时，医患双方的道德回应至关重要。

医生作为社会的精英和公众信任的对象，应该具备道德良知和职业道德。

他们应该正确从事医疗活动，勿以私利而损害患者的利益。

患者作为医疗服务的需要方，也应该尊重医生的专业知识，合理使用医疗资源，并对自己的疾病状况和诊疗过程保持真实和透明的态度。

只有医患双方都能够以诚信为本，才能够有效解决医患双方道德风险问题。

此外，监管机制的完善也是解决医患双方道德风险问题的重要途径之一。

当前，我国医疗保险监管机制的建设还不完善，对于医患双方的道德风险缺乏有效的监督与惩罚措施。

因此，应该加强对医生的执业资格和行为的监管，建立违规行为的行业黑名单制度，并依法严惩违规行为。

同时，也应该加强对患者的监管，完善医保报销政策，减少患者利益的腐败现象。

最后，法律责任的明确也是解决医患双方道德风险问题的关键。

目前，我国对于医患双方道德风险问题的法律责任规定较为模糊，尤其是对于医生的违法行为缺乏明确的处罚标准和力度。

因此，应该加强法律的制定和完善，对于医患双方道德风险问题进行明确规定，并且加大对违法行为的惩处力度。

社会医疗保险中的道德风险及防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述2. 道德风险来源及影响分析3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施4. 道德风险防范措施的成效5. 社会医疗保险治理与道德风险防范1. 社会医疗保险中的道德风险与防范概述社会医疗保险是国家大力发展的福利项目，但在其实施的过程中，也存在着一定程度的道德风险。

随着我国医疗不断发展，很多人为了获得更便宜的医疗服务，而采取了一些违反社会伦理道德的行为，这些行为就是道德风险。

因此，社会医疗保险中的道德风险成为了制约医疗保险可行性、公正性的因素。

应对道德风险是社会医疗保险管理工作的一个重要方面。

2. 道德风险来源及影响分析道德风险主要来源有以下几个方面：保险欺诈、医疗诈骗、医闹、医院贪污、腐败等。

这些行为的震动甚至有可能威胁到医疗保障的公平性和可持续性，严重损害医疗行业的声誉，严重影响人们的信任感。

道德风险还会对社会医疗保险制度造成严重影响：降低保险资金的使用效率；预期风险等于政策设计，套灰制度降低风险承担能力；提高保险费率，影响到城乡居民的生活质量。

社会医疗保险在防范道德风险方面还有重要差距。

3. 社会医疗保险中的道德风险防范措施社会医疗保险中的道德风险防范应该采取综合性、系统性的方法，其中包括以下几个方面：（1）法律和制度防范。

社会医疗保险制度要根据实际情况，不断改进和完善，通过完善法律法规以及制定科学规范和标准来规范医院和医生的服务行为，制定以权变权，理性用药的具体措施。

（2）信息技术防范。

通过建立健全的信息技术体系，对医疗保健服务进行监管和管理，尤其是承保信息的管理，以实现保险“正常交易”的完整性。

（3）加强宣传教育。

加强对社会医疗保险制度宣传，对广大居民进行教育，加强人们对医疗保险风险的知晓和防范。

（4）强化监督管理。

通过建立健全社保基金监管机构和维权机构，控制医疗服务收入，制止医疗的过度治疗、不必要的检查和手术、过高药费、以及医疗机构内的有偿献血和营养药品等违反法律或道德的行为。

社会医疗保险中的道德风险及防范【摘要】社会医疗保险是人民生活的重要组成部分，然而在其运行过程中也存在着一定的道德风险。

道德风险主要指在社会医疗保险中可能涉及的违法违规行为，如虚假报销、诈骗等。

要有效防范道德风险，首先需要对道德风险进行准确定义，识别并预警可能存在的风险要素，同时建立健全的防范措施，如加强监管与培训，倡导道德意识，建立健全的制度和规范等。

通过案例分析可以更具体地了解道德风险的成因及应对方法。

最终，只有加强监管、提高道德意识，并建立健全的制度和规范，才能有效防范社会医疗保险中的道德风险，确保医疗保险的公平公正性。

【关键词】社会医疗保险、道德风险、风险识别、风险预警、防范措施、监管、培训、道德意识、制度建设。

1. 引言1.1 社会医疗保险中的道德风险及防范在现代社会，社会医疗保险制度为广大民众提供了重要的健康保障，推动了社会的健康发展。

随着医疗技术的进步和医疗服务的不断扩大，社会医疗保险中也出现了一些道德风险问题，严重影响了医疗保险的公平性和合法性。

道德风险在社会医疗保险中主要指医疗机构、医生和患者之间的不正当行为和不当利益输送，导致医疗资源浪费和医疗服务质量下降。

一些医疗机构和医生可能会对患者进行过度治疗或开出不必要的药品，以获取更多的医疗费用报销；而一些患者也可能会故意虚报病情或滥用医疗服务，从而获得不应得的医疗补助。

这些行为不仅损害了社会医疗保险制度的可持续性，也削弱了医疗服务的公信力和效益。

为了有效应对社会医疗保险中的道德风险，必须加强监管与培训，倡导道德意识，建立健全的制度和规范。

只有通过全社会的共同努力，才能确保社会医疗保险制度的公平、公正和可持续发展。

2. 正文2.1 道德风险的定义道德风险是指在社会医疗保险中可能出现的涉及患者权益、医务人员职业道德、财务管理等方面的不端行为或违规操作，可能导致医疗保险资源的浪费、滥用以及患者权益受损等问题。

道德风险一般表现为医务人员利用职务之便谋取不正当经济利益，或者患者恶意骗取医疗资源等情况。

社会医疗保险领域道德风险及规避随着社会发展和人口老龄化加快，医疗保险越来越受到人们的关注，而社会医疗保险则是医疗保险领域中的一个重要组成部分。

社会医疗保险的实施，不仅能够缓解个人医疗开销的负担，还可以提高医疗服务的均衡性和规范性。

但是，由于社会医疗保险领域存在着诸多的道德风险，因此我们需要从多个方面加强规避和防范。

一、社会医疗保险领域的道德风险1、信息不对称。

由于医患关系不对等，医生掌握了患者的医疗信息，但患者往往没有足够的医疗知识来进行有效的选择和决策，导致医生在诊疗过程中可能出现不必要的医疗操作，从而影响社会医疗保险的正常运行。

2、虚假诊疗。

医生为了获取更多的诊疗费用，可能会进行一些不必要的或虚假的诊疗操作，造成了医疗资源的浪费和社会医疗保险资金的挥霍。

3、医患双方的诚信问题。

一方面，患者往往瞒报病情、年龄、职业等信息，以便获得更高的报销比例或费用。

另一方面，医生可能会在报销时为患者虚增医疗项目，从而获取更高的报销比例。

4、中国目前的医疗保险制度并不完善，城乡居民医保与职工医保的报销比例不一样，在定点医院和非定点医院之间有巨大的差距。

二、社会医疗保险领域的规避措施1、加强信息公开和透明度。

公开医疗服务的价格、医疗项目、标准和费用等信息，方便患者进行选择和决策，也有助于监督医生的诊疗行为。

2、建立有效的医疗质量监管机制。

加强医疗机构和医生的监管，定期开展医疗质量考核，对医生的诊疗行为进行监督和检查，防范虚假诊疗和过度医疗现象。

3、建立完善的诚信体系。

建立医生和患者的诚信档案，实行医生责任到人，暴露和追究医生和患者的违规行为，建立医疗事故登记制度等常态化管理制度。

4、促进医疗服务的均衡性和规范性。

加强医疗资源的统筹安排，着力提高基层医疗卫生服务能力，加强对医药市场的监管，加快药品审批制度和医师执业制度的改革。

5、加强社会保障意识的普及和教育。

提高医疗保险知识的普及力度，加强医疗保险方面的宣传和教育，引导患者和医生树立社会责任感和诚信意识，共同维护医疗服务的公正、公平和透明。