等级医院评审准备资料目录

等级医院评审准备资料目录

4.1.1.1 C

1、医院质量管理组织结构 √

2、医疗质量管理构架图 √

3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、 季度分析、医疗质量

安全指标日常监测表 √

4、6 个委员会目标与职责、职能部门管理目标 √

4.1.1.1 B 院长具体分工 √

4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训(台湾学习) √

4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划

和各项工作记录(照片)、科室医疗质量与安全管理各项制度

4.1.1.2B 每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结

4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见 (科室有记载)

4.1.2.1 C 6 个管理委员会及职责 √

4.1.2.1A 每月简报 √

4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录(12 年) √

4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频) √

4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片 √

4.1.3.1C 目录 医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频

1、工作计划、考核方案 √

2、工作记录：培训考核记录 检查记录 会议记录 医务科各类检查记录本目录

√

3、重点部门(急诊室、手术室、内镜室)、关键环节(危（wei）险重患者管理)、薄弱 环节(新员工、低年资住院医师)每季度检查评估情况 √

4、医疗质量评价工作(季度分析)

4.1.3.1B---A 目录 医务科(病案)、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视 频 √

1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构 √

2：见 4.1.2.2B 医疗 (病案)、护理、 院感委员会日常工作记录(照片或者视频) √

3--A ：简报

4：医院质量管理日常指标监控(李晶彦提供) √

4.2.1.1C

1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准(持续改进方案)、各科室工

作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表 √

2、医疗质量管理考核体系及管理流程 √

1、医院层面医疗质量考核--- 中层干部季度考核及每月医疗质量会议(简报) √

职能部门(医务科、护理部、院感办)医疗质量考核

1)医疗制度考核记录---医务科 22 个记录本(包含临床路径及单病种质量控制)

√

2)护理制度考核记录---护理部?个记录本 √

3)院感管理考核记录本----陈晶 √

4)输血管理检查记录表----孙伟 √

3、科室质控小组活动----科室质控活动记录(科室) √

急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗

操作的管理标准与措施 √

上述六项的检查记录 √

医务科提供：

危（wei）险重患管理：门急诊管理、住院危（wei）险重患管理检查记录本照片 √ 围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片 √

检验科提供：输血管理检查记录本照片 √

药剂科提供：药物管理检查记录本照片 √

护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片 √ 上述六项工作的季度总结(体现改进效果---简报中) √

全部医院制度最终版、医院核心制度 √

哈工大医院医院制度管理办法 √

C 医院及科室关于核心制度的培训(提供照片、签到本) √

B

医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每一个记录本照片)

1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本 √

2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本 √

3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本 √

4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本 √

5、医师值班、交接班、听班制度 √

6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本 √

7、疑难病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本 √

8、死亡病例讨论制度---病例讨论(疑难、危重、死亡)检查记录本 √

9、手术分级管理制度--手术审批登记本 √

10、急诊工作制度--- 门急诊管理检查记录本、 住院危重症管理检查记录本、 危（wei）险 值相关检查记录本、院前急救考核记录本 √

11、查对制度---患者安全目标检查记录本(郭涛) √

12、分级护理制度—李静 √

4.2.2.3

临床技术操作规范及指南和指南培训图片(医院提供心肺复苏指南培训，

科室提供各专业指南培训) √

B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现 √

4.2.3.1

1、三基培训及考核制度 √

2、科室三基培训计划 √

3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记 √ 4.2.3.1

医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等(住院医师

规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本) ---丁娜负责拍照

4.2.4

4.2.4.1C

1、医疗风险防范管理方案 √

2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程 √

3、医疗技术风险预警制度 √

4.2.4.1B 医疗安全不良事件(隐患、差错)记录本 √

4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照 √

4.2.4.2：

C 患者安全目标培训(郭涛负责提供培训资料、签到本、照片) √

B 患者安全目标检查记录本(郭涛负责提供培训资料、签到本、照片) √

C1 全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训

人员签名、照片等 √

C2 针对性培训：

重点科室：外科(骨科沟通风险防范培训)、急诊科：培训资料 √

重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料 √；

重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料 √

C3 制定 2022 年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培

训 √；

4.2.6.1 ： √；

杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划

郭院长负责安全管理目标和培训计划

C1 质量与安全管理目标和培训计划

C2 医院及科室质量与安全教育培训记录

B 各类全员质量与安全教育培训资料

4.2.7 ： √ 病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。

4.3.2.1 √

C、1、医院第一类医疗技术目录

2、医疗技术管理制度

3、黑龙江省第二类医疗技术目录

B、1、高风险诊疗技术目录 √

2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理(杨晓明负责)

手术质量检查记录单、 麻醉质量检查记录单、 住院病案检查记录单、 手术审批单、

监管结果评价：每半年一次

3、医疗技术管理档案(丁娜负责)

A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录(姚如娇负责)

4.3.3.2 新技术管理档案(医疗技术管理档案)、新技术开展阶段性总结、新技

术临床开展检查报告(丁娜) √

4.3.5.1

C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √

C2:高风险诊疗项目目录 √

B:

资格监管：哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表 √

项目监管：高风险诊疗技术监管—手术审批登记本 √

A: 医疗技术管理档案、医疗技术项目操作人员技能及资质数据库、更新通知—

丁娜负责

4.3.5.2

C1 高风险诊疗技术资格许可授权考评小组组成及职责 √

C2-4 详见 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √

C3 详见哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表 √

B: 资格监管：职能部门资格许可授权审核批准通知----姚如娇负责拍照

项目监管：医务科提供手术审批单及手术审批登记本 √

A: 手术医师定期能力评价与再授权制度

手术医师定期能力评价与再授权表 更新授权项目通知(待设计) --杨晓明负责

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1C

1、患者病情评估制度及评估表 √

2、针对医务人员开展病情评估的培训资料 √

4.5.1.1B

1、病区开展病情评估工作(病历) √

2、职能部门对此工作检查、监督----体现在简报中 √

于洋、李鑫慧、李建军负责

4.5.2.1C

1、病区有本专业的疾病指南、诊疗规范、药物指南等，在医嘱、病程记录中有

体现 √

2、提供体现运用指南的病历，及骨科钢板植入的病历 √

3、科室学习指南的资料 √

4.5.2.1B—A

医务科对住院重点疾病病历及实行临床路径和单病种质量控制的病历重点检查

及点评 √

4.5.2.2

C：提供有 CT 检查、有创检查的病历 √

B ：12 年上半年、下半年 CT、超声检查阳性率的分析和评价 √

A：医务科病案检查中有对辅检指征掌握的分析、评价 √

4.5.2.3 C：

1、制度：

1)哈尔滨工业大学医院抗菌药物临床应用实施细则 √

2)哈工大医院关于抗生素使用有关规定 √

3)抗菌药物处方点评制度 √

4)抗菌药物临床各科室分工 √

2、提供使用抗菌药物的病历 √