糖尿病问诊

内分泌问诊模板姓名：XXX入院日期：2012-02-08 09:00 性别：女记录日期：2012-02-08 10:00 民族：汉族籍贯：广东省广州市番禺：广东省广州市区职业：退休住址：广东省广州市白云路XX号年龄：73岁病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：基本可靠主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心博3月余。

现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。

口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。

食量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。

无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、乏力、焦躁易照；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛，于我院门诊查随机血糖17mmol/L,诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空廉血糖波动于6-10mmol/L,症状缓解，三月余前出现乏力，活动及情绪波动后心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降，未作处理。

无间歌性政行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头晕，一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L,予“亚莫利4mg Qd,卡博平50mg Tid,卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详）,予“安博诺1#Qd,泰嘉25mgQd”，未见明显疗效，于1天前至我院门诊，查空腹血糖17.9mmol/L,为求进一步诊治收入我科，起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次数2-3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg,既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg,自服“利血平”，平素血压波动于160-130/80mmHg,12年前左眼“飞蚊症”，8年前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，予“阿昔唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。

办理糖尿病门特流程糖尿病门诊流程指南挂号携带有效身份证件前往内分泌科或糖尿病门诊就诊。

可通过现场挂号、电话预约或网络预约方式进行挂号。

预约挂号可节省排队等待时间，建议提前进行预约。

问诊就诊时，向医生详细描述症状、病史和其他相关情况。

医生会询问您的饮食、运动习惯、用药情况和家族史。

提供准确的信息有助于医生做出准确的诊断和制定合适的治疗方案。

体格检查医生将进行体格检查，包括测量身高、体重、血压和心率。

检查是否存在糖尿病足、视网膜病变或其他糖尿病并发症的迹象。

实验室检查通常需要进行以下实验室检查：空腹或随机血糖检查糖化血红蛋白（HbA1c）检查血脂检查尿液检查这些检查有助于评估血糖控制情况、糖尿病的严重程度以及并发症的风险。

诊断根据问诊、体格检查和实验室检查结果，医生将进行诊断。

糖尿病的诊断标准包括：空腹血糖≥ 126 mg/dL随机血糖≥ 200 mg/dL糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5%医生会根据您的具体情况判断您患有1型糖尿病还是2型糖尿病。

治疗计划确诊后，医生会制定个性化的治疗计划，通常包括：药物治疗生活方式干预（饮食、运动、减重）定期监测血糖水平并发症筛查和预防医生会详细解释治疗方案，包括药物用法、饮食建议和监测要求。

随访定期随访非常重要，以监测血糖控制情况、调整治疗方案并预防并发症。

随访频率因人而异，一般建议每3-6个月一次。

随访过程中，医生会评估血糖监测记录、进行体格检查和必要时进行实验室检查。

并发症筛查糖尿病患者需要定期进行并发症筛查，包括：眼科检查（视网膜病变筛查）足部检查（糖尿病足溃疡筛查）肾功能检查（尿白蛋白肌酐比检查）早期发现和治疗并发症可以降低严重后果的风险。

生活方式干预生活方式干预是糖尿病管理的关键部分，包括：健康饮食规律运动保持健康体重戒烟减少压力这些措施有助于控制血糖水平，改善整体健康状况。

药物治疗糖尿病药物可帮助降低血糖水平，包括：口服降血糖药注射胰岛素医生会根据您的具体情况选择合适的药物并调整剂量。

门诊糖尿病管理工作制度一、制度目的为了规范门诊糖尿病管理工作，提升糖尿病患者的治疗质量和生活质量，特制定本工作制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有门诊糖尿病患者的诊疗活动。

三、工作原则1. 遵循以人为本，注重患者自我管理的原则。

2. 坚持规范化、个体化的诊疗原则。

3. 倡导多学科联合诊疗，实现全程、全方位的糖尿病管理。

四、工作内容1. 患者教育：提供糖尿病知识教育，包括但不限于营养、运动、药物、血糖监测等内容。

患者教育：提供糖尿病知识教育，包括但不限于营养、运动、药物、血糖监测等内容。

2. 诊疗服务：提供规范化的糖尿病诊疗服务，拟定个体化的治疗方案。

诊疗服务：提供规范化的糖尿病诊疗服务，拟定个体化的治疗方案。

3. 随访管理：定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。

随访管理：定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。

4. 数据管理：建立和完善患者病历，及时更新患者病情信息。

数据管理：建立和完善患者病历，及时更新患者病情信息。

五、工作流程1. 接诊：接诊医生对患者进行详细问诊、体格检查，并安排必要的辅助检查。

接诊：接诊医生对患者进行详细问诊、体格检查，并安排必要的辅助检查。

2. 诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，明确诊断。

诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，明确诊断。

3. 治疗：制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动处方等。

治疗：制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动处方等。

4. 教育：对患者进行糖尿病知识教育，提高患者的自我管理能力。

教育：对患者进行糖尿病知识教育，提高患者的自我管理能力。

5. 随访：定期随访，调整治疗方案，评估治疗效果。

随访：定期随访，调整治疗方案，评估治疗效果。

六、工作要求1. 门诊医生应具备扎实的糖尿病专业知识，保证诊疗质量。

2. 坚持患者教育，提高患者的自我管理能力，增强患者的依从性。

3. 强化数据管理，确保患者信息的完整性和准确性。

糖尿病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 检查者介绍自己的职务或职责3 检查者询问病人的姓名4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）5 发病：逐渐发病6 消瘦，一个月内体重下降6公斤7 伴随症状：头晕，头迷，乏力8 初次就诊血压160/100mmHg9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg10 一个月前测定尿糖（++）11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L13 二年前B超检查发现“脂肪肝”14 二年前体检时测血压140/100mmHg15 工作性质：炊事员16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。

糖尿病检体内容评分项目1 检查者洗手2 检查颈静脉有无怒张3 颈动脉有无搏动4 听诊双肺（不隔衣服）5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间8 听诊心脏（不隔衣服）9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。

口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 说明自己的职务和作用3 询问病人的姓名4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5 持续时间：10～15分钟6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7 部位：心窝部8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。

最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9 放射痛：无10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感12 缓解因素：休息13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作14 一般情况：睡眠不好，易疲劳15 30年前患胃病16 无高血压、糖尿病病史17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世19 讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1 洗手2 检查口唇有无发绀3 检查甲床有无发绀4 检查颈静脉5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 触诊心前区有无震颤8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左缘3、4肋间13 听诊三尖瓣区14 检查有无腹部压痛15 触诊肝脾有无肿大16 检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者介绍自己的姓名。

标准化病人问诊模板一、一般信息首先，要询问病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。

这些信息有助于对病人的背景有一个初步的了解，可能与疾病的发生和发展存在一定的关联。

二、主诉询问病人此次就诊的主要原因和症状。

这部分内容应简洁明了，能够准确反映病人最主要的不适或问题。

例如：“您这次来看病主要是因为什么？症状持续了多久？”三、现病史这是问诊的核心部分之一。

详细询问症状的发生、发展、特点、加重或缓解因素等。

1、症状的起始时间：“您的症状是从什么时候开始的？”2、症状的特点：包括症状的性质（如疼痛是刺痛、胀痛还是隐痛）、程度（如疼痛可以用 0-10 分来描述，您觉得自己的疼痛是几分）、部位（具体在身体的哪个部位）、持续时间（每次发作持续多久）等。

3、症状的进展：“症状是逐渐加重还是有所缓解？有没有什么规律？”4、伴随症状：“除了主要症状，还有没有其他伴随的症状，比如发热、咳嗽、恶心、呕吐等？”5、加重或缓解因素：“有没有什么因素会使症状加重或减轻，比如活动、休息、饮食、体位改变等？”四、既往史了解病人过去的健康状况和相关疾病史。

1、既往疾病：“您过去是否患过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、哮喘等？”2、手术史：“您是否做过手术？如果有，是什么手术，什么时候做的？”3、外伤史：“有没有受过外伤？”4、过敏史：“您是否对某些药物、食物或其他物质过敏？”五、个人史这部分包括病人的生活习惯、职业、嗜好等信息。

1、生活习惯：“您的日常饮食规律吗？睡眠质量如何？是否经常运动？”2、职业：“您的工作性质是什么？工作环境中有没有可能接触到有害物质？”3、嗜好：“您是否吸烟、饮酒？吸烟的量和饮酒的频率是多少？”六、家族史询问病人家族中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。

“您的家族成员中有没有人患过与您类似的疾病？或者有没有遗传性疾病，如高血压、糖尿病、癌症等？”七、系统回顾对身体各个系统进行简要的询问，以排查可能存在但病人尚未提及的问题。

糖尿病门诊服务流程及服务标准1.糖尿病门诊服务需要患者提前预约挂号。

Diabetes outpatient services require patients to make an appointment in advance.2.患者到达医院后，需在挂号处进行登记并缴纳挂号费用。

Upon arrival at the hospital, patients need to register at the registration office and pay the registration fee.3.登记完成后，患者需等候医生叫号进行就诊。

After registration, patients need to wait for the doctor to call their number for consultation.4.医生会进行问诊和体格检查，还可能进行必要的实验室检查。

The doctor will conduct an inquiry and physical examination, and may also perform necessary laboratory tests.5.根据患者的病情和检查结果，医生会给予相应的治疗建议和用药处方。

Based on the patient's condition and test results, the doctor will provide corresponding treatment advice and prescribe medication.6.医生会向患者详细讲解糖尿病的注意事项和日常管理方法。

The doctor will explain to the patient in detail the precautions and daily management methods for diabetes.7.在就诊过程中，患者可向医生咨询有关糖尿病的任何问题。

糖尿病人的沟通方法与技巧糖尿病是一种常见的慢性疾病，患者需要与医生、家人和其他相关人员进行交流和沟通，以确保疾病管理的有效性和个人健康的良好状态。

以下是糖尿病患者在沟通方面应考虑的方法和技巧。

1. 与医生的沟通：- 患者应与医生建立稳定且有效的沟通渠道。

在面对面的约会中，患者应准备好记录自己的血糖水平、饮食和药物治疗等重要信息，并向医生提出相关问题。

- 在沟通中，患者应保持开放的态度，主动向医生提供自己的感受和体验，确保医生了解疾病管理方面的困惑和挑战。

- 患者还可以请医生解释疾病相关的术语和治疗方法，以便更好地理解和遵循医生的建议。

2. 与家人的沟通：- 家人在糖尿病管理中扮演着重要的角色，他们可以提供支持和协助，帮助患者管理血糖水平和饮食习惯。

- 患者应与家人分享自己的治疗计划和目标，以便他们理解并支持患者的努力。

- 患者可以向家人提供相关的糖尿病教育材料，以便他们更好地理解疾病和相应的管理方法。

- 家人也应尽可能参与医生约会，以便他们可以听取医生的建议和指导，并提出相关问题。

3. 与其他糖尿病患者的沟通：- 参加糖尿病支持小组或在线社区，可以让患者与其他糖尿病患者分享经验和情感支持。

- 患者可以从与其他患者的互动中获得启发，并学习到管理疾病的新方法和技巧。

- 患者还可以通过分享自己的故事和心得，鼓励和帮助其他糖尿病患者应对疾病的挑战。

4. 提高自我表达能力：- 患者应努力学习如何清晰、准确地表达自己的感受和需求。

- 患者可以学习一些沟通技巧，如主动倾听他人、使用肯定性的语言、避免过度使用否定性的词汇等，以确保沟通的有效性。

- 患者还可以练习日记写作或参加演讲课程，以提高他们的沟通技巧和自信心。

5. 利用科技手段：- 患者可以利用智能手机或其他电子设备安装糖尿病管理应用程序，记录和监测自己的血糖水平、饮食和运动情况，并与医生进行共享。

- 患者还可以使用社交媒体平台和在线课程，获取糖尿病管理方面的相关信息和支持。

倪海厦⽼师诊疗医案：⾼⾎压、糖尿病
编者注：
倪海厦⽼师的诊疗案例，仅供参考学习，请勿随意试药，试出问题本号概不负责。

倪医师病案纪录初诊⽇期：2008/09/08
姓名性别：年龄及体型来诊⽇期：
Chiang Thomas M63岁稍瘦2008/9/8
来诊原因：
⾼⾎压、糖尿病今年四⽉迄今已不服西药。

问诊：
1．睡好
2．⼤便正常
3．⼩便正常
4．⼝渴⼀点、喜热饮
5．胃⼝好
6．双⾜热
7．有汗出
8．尾闾痛(车祸过)
9．体⼒尚好
脉诊：脉浮稍洪
望诊：
1、⾆诊：稍黄有裂纹
2、眼诊 : 瞳孔à光反射不好，肾阳不⾜
肝区à⽊纹不够，外围有圈纹，有毒素累积
诊断：肝积毒素、肾阳不⾜
针灸处⽅：双 (承⼭、腿腰点、天柱、⼤杼、后谿 )
中药处⽅：
柴胡三钱黄芩三钱⽟⾦五钱⽩芍五钱
川芎三钱龙胆草三钱补⾻脂三钱
泽泻五钱巴戟天三钱丹⽪三钱炙⽢草三钱
南星三钱半夏三钱枳实三钱
三付，九碗煮成三碗，早晚餐前各服⼀碗
解说：
1．⾆裂纹à⼼有受损，有瘀在内
2．⽟⾦à肝⽓郁结
3．⽩芍à活⾎化瘀
4．川芎à肝为⾎脏
5．补⾻脂à补肾
6．巴戟天à使阳举
7．南星、半夏à痰积⼼包8．⾻会⼤杼，后谿通督脉。