ICU危重病人知情同意书(简版)

黄冈市中心医院
ICU入室知情同意书
尊敬的先生（女士）：
一、贵亲友因病情需要转入ICU治疗，由于ICU的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交代如下，请予以理解及合作。

1、ICU是高投入的诊疗区，24小时监护、抢救，所需费用较高，我们将根据患者病情确定最佳治疗方案，合理选择用药及检查项目。

为保证治疗工作的顺利进行，请勿拖欠治疗费用；
2、因病情需要，可能进行下述有创操作与治疗，并有可能发生相应的并发症
①、动脉穿刺：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；
②、中心静脉穿刺：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；
③、紧急气管插管或气管切开：可导致气道损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；
④、纤支镜检查吸痰：可引起气道损伤、心律紊乱、心跳骤停等；
⑤、输血（包括成分输血或代用品）：可导致输血反应、感染多种疾病等；
3、因病情需要，可能使用特殊抢救药物、非医保目录药物、贵重药物和特殊监护治疗设备等。

4、请遵守ICU的探视及无菌管理规定；
5、因救治病人需要，可能要给病人上胃管和留置导尿，或更换胃管和导尿管等。

6、其他：
二、患方的意愿和要求：
三、患方知情同意，签字
签字人与患者关系
联系电话
经办医生
年月日。

通海华康医院
危重患者到相关科室检查风险知情同意书姓名_____________ 性别_______ 年龄______ 床号_____ 住院__________ 患者___________ 因______________________________________________需到____________科进行___________________________________________检查一、患者的基本情况：
二、检查目的：
三、可能存在风险：
1、患者存在基础疾病，在搬运途中、等待检查、检查过程中及检查后可能出现难以预料的风险：突然出现呼吸、心跳骤停、休克、昏迷等；
2、相关检查需做药物过敏实验或检查中药物可能引起过敏反应，甚至可能出现过敏性休克及呼吸、心跳骤停等；
3、以上可能存在的风险一旦发生，医院积极进行抢救，但经抢救后患者仍可能死亡、成植物人甚至终生残疾。

现将上述可能发生的风险告诉受托人，若受托人对上述风险知情、理解并愿承担上述风险，请签是否知情__________，是否同意___________进行检查。

受托人签名___________关系___________
_______年_____月_____日_____时_____分
谈话医师签名________________________
_________年______月______日______时分。

气管插管机械通气同意书姓名性别年龄病历号诊断：目的：建立人工气道，改善呼吸功能，维持生命。

可能出现的意外或并发症：1.气管插管并发症：声门损伤、气道出血、牙齿损伤或脱落，插管失败。

2.呼吸机诱发的肺损伤：①肺泡破裂，气体外渗至肺间质、纵隔、心包、胸膜腔和皮下组织等，引起皮下、纵隔气肿和气胸等；②肺不张；③氧中毒。

3.患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭等。

4.血流动力学不稳定：血压下降，心率失常，心功能衰竭等。

5.肺部感染。

6.患者不能脱离呼吸机，长期机械通气可能。

7.其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解机械通气的LI的及存在的风险并同意使用。

患者签字____________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字日期纤维支气管镜检査及吸痰术同意书姓名性别年龄病历号诊断：检査目的：确定有无气道内病变，改善呼吸功能检査或吸痰过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉药物过敬（皮疹或过敬性休克）。

2.喉头水肿，痉挛，窒息，咯血。

3.肺部感染扩散。

4.支气管痉挛，呼吸骤停。

5.气胸。

6.缺氧加重。

7.严重心率失常，心跳骤停。

8.血压升高，脑血管意外。

9.其他难以预料的意外。

患者本人或家属了解纤维支气管镜检查及吸痰术的LI的和可能发生的并发症，为进一步明确诊断及治疗，同意纤维支气管镜检查及吸痰术。

患者签字________ 或家属签字________ ,与病人的关系_________医生签字_____________543日期气管切开手术同意书姓名性别年龄病历号诊断：手术目的：保证气道通畅，改善呼吸功能麻醉方法：局部麻醉+镇痛镇静。

手术过程中可能出现以下意外或并发症：1.麻醉意外：主要为麻醉药物过敬、过敏性休克。

2.心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等3.术中损伤气管周围组织，可导致：①血管损伤，出血；②食管损伤，食管破裂；③神经损伤：包括喉返神经、喉上神经等，致拔管后饮水呛咳、呼吸困难、窒息，长期置管可能；④屮状腺损伤，出血，影响屮状腺功能。

侯马平阳医院入住重症监护病房（ ICU）知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告患者有，当前患者病情危重，需进入重症监护病房（ ICU）进行急救或亲密监护。

医护人员将依据病人的病情需要进行多种急救治疗，在急救过程中可能需要进行一些有创或有潜伏危险的诊断项目，包含：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；连续冷静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。

ICU 是高投入的诊断区，配有连续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等名贵仪器及高级设备，而且配有护士专人看护，所需花费较高。

专科医师和 ICU医师将依据患者病情拟订最正确的治疗方案，合理选择药物及检查、查验项目。

为保证对患者诊治工作的顺利进行，请实时缴纳有关花费。

有创操作的潜伏风险和对策：医生见告我以下有创操作可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的操作方式依据不一样病人的状况略有所不一样，医生告诉我及家眷可与我的医生议论有关我的操作的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能惹起的不测与并发症：1、刺激迷走神经惹起呼吸心跳骤停；2、"口腔局部损害和牙齿零落；3、"咽部感染、喉头水肿及声带损害；4、"气管软骨脱位；5、"误吸、肺部感染和肺不张；6、"黏液栓、痰栓等惹起急性气道堵塞；7、"误入食道；8、"插管失败；9、"呼吸机引发的肺损害，有关性肺部感染；10、"呼吸机依靠；11、"循环功能阻碍；12、"呼吸功能衰竭连续加重；13、"病人需要拘束治疗；14、"皮下气肿、纵膈气肿；15、"气管食管瘘；16、"其余不行预示的不测。

危重患者转运知情同意书及记录
XXX市人民医院急诊科
危重患者转运知情同意书及记录姓名：性别：男女年龄：初步诊断：
转运前情况1.生命体征：T ℃P 次/分R 次/分BP mmhg
2.意识状态：神志：清醒昏迷瞳孔：左（）mm 右（）mm
3.对光反射：□灵敏□迟钝□消失
其他病情：
转出科室医生
年月日时分
搬运告知患者因病情危重在搬动、转运途中可能出现以下情况：
1.患者病情危重，为了进一步治疗抢救必须进行转运。

2.虽然我们做好必要抢救治疗准备和评估，但仍有可能发生意外，如血压下降、呼吸、心跳骤停，误吸，甚至死亡，这纯属于疾病发生发展的结果。

3.转运途中因等候电梯及路程需要转运时间。

就转运有关事项及可能出现的情况已做了详细的说明，患者及家属对此已完全理解，请签署意见。

□同意转运□不同意转运
与患者的关系签名
年月日时分
搬运过程情况记录时间心率（次/分）血压mmhg 呼吸（次/分）
有无下列情况：有无
□呼吸停止□跌倒□气管插管脱出
□其他管路脱出□其他
紧急情况处理经过：
目标科室接诊记录到达科室时间：日时分
生命体征：P 次/分R 次/分BP mmhg
意识状态：□清醒□躁动□嗜睡□朦胧□昏迷
瞳孔：左（）mm 右（）mm
对光反射：□灵敏□迟钝□消失
其他：
接受科室科接收医生或护士签名：
年月日时分
备注：（1）此表由转出科室转送时同时携带并与交接科室签名。

（2）此表由转出科室存档保存2年备案。

（3）在“□”内打钩以示执行。

□。

乐清市第六人民医院北白象镇第一社区卫生服务中心入住重症监护病房（ICU）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知患者有，目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。

医护人员将根据病人的病情需要进行多种抢救治疗，在抢救过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压监测；持续镇静镇痛治疗；心外按压和电除颤，等。

ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、脉氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。

专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。

为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策：医生告知我如下有创操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况略有所不同，医生告诉我及家属可与我的医生讨论有关我的操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解有创操作可能发生的风险和医生的对策：一、气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：1、刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；2、口腔局部损伤和牙齿脱落；3、咽部感染、喉头水肿及声带损伤；4、气管软骨脱位；5、误吸、肺部感染和肺不张；6、粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；7、插管失败；8、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；9、呼吸机依赖；10、循环功能障碍；11、呼吸功能衰竭继续加重；12、病人需要约束治疗；13、皮下气肿、纵膈气肿；14、气管食管瘘；15、误入食道；16、其他不可预见的意外。

二、纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：1、麻醉意外；2、喉头水肿，痉挛，窒息；3、咯血；4、肺部感染扩散；5、支气管痉挛，呼吸骤停；6、气胸；7、加重缺氧；8、严重心律失常，心跳骤停；9、血压升高，脑血管意外；10、气管插管意外脱出；11、其他。