无创产前基因检测知情同意书

产前筛查知情同意书制度
1、产前筛查知情同意书包括：地中海贫血筛查、唐氏综合征筛查、胎儿先天畸形筛查等。

经孕妇慎重考虑签名后方可进行筛查。

(患者亦可委托他人代理签字，签字内容包括同意或不同意并署名。

)
2、签订知情同意书前医方必须履行告知义务：患者当前病情、目前拟诊、检查方案、该方案对人体的副作用、高风险及高难度性，鉴于当今医学科技水平的限制，由于已知和无法预见的原因，本方案有可能会发生的意外情况，医疗风险的后果及应急措施等，并认真解答患方的疑问。

3、签订知情同意书前，患方要充分了解该方案的性质、合理的预期目的、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗检查方法及其利弊关系后，经自主选择同意已拟定的方案。

4、依据《执业医师法》及相关法律、法规，强调各级医务人员的法律意识和自己肩负的职责、义务、权利和应承担的法律责任，不断增强自我保护意识，认真做好每一件事，善待病人。

5、医患双方签订同意书采用复写一式二份，医患双方各持一份，若家属或委托人签名者应注明关系。

若患者或其家属亲属拒绝某些诊疗意见时，亦须签字为证，并由患者或其家属签署“不同意”及姓名。

6、产前筛查按照知情选择、孕妇自愿的原则进行。

产前筛查结果以书面形式告知接受筛查的孕妇，孕妇血清学筛查报告单应包括筛查项目所针对的先天性缺陷和遗传性疾病发生的概率、检测数值和相应的临床建议。

二○一二年二月一日。

产前筛查知情同意书根据《中华人民共和国母婴保健法》和《产前诊断技术管理办法》规定，为孕妇提供孕产期保健服务，在产前检查中，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。

产前筛查是对唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷三种发病率较高的出生缺陷的筛查，唐氏综合征即21-三体综合征（又称先天愚型），是21号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，主要特征是智能低下、特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形；18-三体综合征是18号染色体异常呈三体征引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等，开放性神经管缺陷是胎儿神经管不能闭合导致的中枢神经系统出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等；常导致胎死宫中或出生后早夭，能存活着通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。

这些先天缺陷的儿童不仅孩子痛苦，也给家庭和社会造成沉重的经济负担和精神压力。

每个孕妇都有上述缺陷儿童的可能，患儿一旦出生将无法治愈，目前唯一有效预防上述出生缺陷儿的出生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，从而发现缺陷儿童，以便及时终止妊娠。

目前针对上述胎儿异常的筛查方法有两种：早孕期产前筛查和中孕期产前筛查。

目前我国大多数采用的中孕期产前筛查，其检出率不到70%，而且假阳性高，漏检率高，所以我院采取早孕期和中孕期联合筛查，其检出率可达90%，早孕期是妊娠7-13+6周，中孕期为妊娠14-20+6周，通过抽取孕妇少量静脉血，测定孕妇血清中的PAPP-A、AFP、β-HCG等生化指标水平，再结合孕妇年龄、孕周、体重等因素，通过综合评估计算胎儿患上述病症的风险，这仅仅是预测的风险度，并不是确诊，医生通过筛查结果给出诊断意见。

需要特别注意的是早孕期筛查高风险的孕妇到中孕期一定要再进行筛查；早孕期低风险的，到中孕期仍有筛查的必要性，因为早孕期和中孕期筛查的生化指标不同。

不同个体的各项生化指标的反应差异性亦很大。

当然，我院虽然运用的检查方法是目前国际上最推荐最良好的方法，但是由于医学本身发展的局限性，不可避免地存在一定的漏诊情况。

产前筛查知情同意书
孕妇姓名：出生日期年月日末次月经年月日
孕妇体重：kg 通讯地址、电话：
1、产前筛查是指用比较经济、简便、无创伤的检测方法，在广大孕妇中筛查出怀有某些先
天性缺陷胎儿的高危个体。

目前我们主要对“唐氏综合征”和“开放性神经管畸形”两种缺陷进行筛查，因为我国目前出生先天缺陷患儿中，这两种病所占比例较大，对患儿本人及其家庭带来很大的痛苦。

2、“唐氏综合征”是一种染色体病，临床表现主要有胎儿宫内发育迟缓、肌张力低下、出生
后智力低下以及先天畸形（心脏病），目前此病在我国发生率约为8‰。

3、神经管畸形是一种多基因病，包括无脑畸形、开放性脊柱裂、脑膨出等，发病率约为6-8‰。

4、产前筛查的血清标记物有PAPP-A、AFP、Free-B-hCG、FE3等，不同的血清标记物有它
相应的筛查敏感期及对应的正常范围。

因为科学的局限性，目前我院唐氏综合征检出率为80%，开放性神经管缺陷检出率为90%，其它胎儿畸形检出率为50%，产筛高风险者需做B超产前诊断和羊水或脐血产前诊断。

5、我院目前使用的产前筛查试剂与计算软件由德国DRG公司提供，检测设备由美国
BIO-TEK原装生产，检测方法为ELISA法，试剂有美国FDA认证证书，并且此项工作已参加中国卫生部临检中心质控。

经医师告之，本人及家属已充分理解产前筛查的目的和局限性，经慎重考虑愿意接受该项检查。

谈话医师（签名）孕妇（签名）
谈话地点谈话时间年月日。

产前DNA检测协议书甲方（委托方）：_____________________地址：_____________________________联系电话：_________________________乙方（检测机构）：_________________地址：_____________________________联系电话：_________________________鉴于甲方希望进行产前DNA检测，以了解胎儿的遗传信息，乙方作为具备相应资质的检测机构，愿意提供该项服务。

经双方协商一致，达成如下协议：第一条检测目的及范围1.1 甲方同意由乙方进行产前DNA检测，以确定胎儿是否存在某些遗传性疾病或异常。

1.2 检测范围包括但不限于染色体异常、单基因遗传病等，具体检测项目由甲方选择并经乙方确认。

第二条检测流程及方法2.1 乙方应向甲方提供详细的检测流程说明，并确保检测过程符合国家相关法律法规及行业标准。

2.2 检测方法包括但不限于无创产前基因检测、羊水穿刺等，具体方法由甲方在医生建议下选择。

第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解检测的详细流程、可能的风险及检测结果的解释。

3.2 甲方应按照乙方的要求提供必要的个人信息及样本，并保证所提供信息的真实性。

3.3 甲方应按照约定的时间和方式支付检测费用。

第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据检测结果收取相应的检测费用。

4.2 乙方应保证检测过程的专业性、准确性，并在检测完成后及时向甲方提供检测报告。

4.3 乙方应对甲方提供的个人信息及检测样本保密，未经甲方同意，不得向第三方披露。

第五条检测费用及支付方式5.1 检测费用根据检测项目、方法及检测难度确定，具体金额由双方协商一致。

5.2 甲方应在签订本协议后____天内支付检测费用的____%作为预付款，余款在收到检测报告后____天内支付。

第六条检测结果的解释与应用6.1 乙方应在检测报告中详细解释检测结果，并提供必要的遗传咨询。

无创产前基因检测知情同意书无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。

该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。

如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。

基因检测知情同意书
xxxx科技有限公司的医生/健康专家已向受检者说明有关
基因检测的内容、意义以及相应的局限性等内容，说明内容包括但不
限于如下内容：
1、xxxx科技有限公司(以下简称xxxx)只对本检测所提供
的技术和检测内容负责，同时保留对报告内容的说明、解释、更
新的权利。

2、受检者委托xxxx开展的基因检测服务，系基于评估受检者身体
状况或预测健康风险的目的，不作为临床诊断和治疗的依据。

3、受检者如接受过移植手术、干细胞治疗、半年内输入过异体血制品
等情况可能影响检测结果，如受检者未如实提供相关信息，受检者承担由此产生的风险与责任。

4、由于不可抗力因素(如溶血等)导致的样本不合格，受检者需配合麦
码基因再次取样，但不重复收费，报告出具时间顺延。

5、由于其他不可控因素(如遇节假日或物流不及时等)造成的检测报告
寄送延迟，xxxx不承担相关责任。

6、xxxx承诺对受检者个人信息和检测结果给予严格保密。

7、如果受检者未成年或者无法签署知情同意书，则由其监护人代签
本人已经详细阅读上述内容，对其中的疑问已经得到解答，已经知晓本次检测的内容、性质、目的、局限性和风险，本人对上述内容没有异议。

高通量基因测序无创亲子鉴定检测样本送检单
为保证检测安全有效的进行，请认真阅读知情同意书，并如实提供以下信息：
风险性，要求进行该项检测：本人确认所提供的资料真实可靠，并且承担因提供错误信息引起的一切后果。

委托人（签名）__________ 签署日期_________年____月___日
高通量基因测序无创亲子鉴定检测知情同意书
本检测是通过采集孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔拭子、指甲、精斑等），提取DNA，采用新一代高通量测序平台检测孕妇基因组DNA、孕妇外周血DNA、男方基因组DNA。

根据DNA信息对比来确认假定父亲是否为胎儿生物学遗传意义上的父亲。

8周孕周以上均可检测，最佳检测孕周为12周以上。

1.样本类型：孕妇外周血（8ml以上），男方常规样本或特殊样本（血痕、毛发、口腔
拭子、指甲、精斑等）。

2.检测内容：人群中高度杂合性的300个单核苷酸多态性位点。

3.检测周期：接到样本后10个工作日。

如样本不合格，委托人需重新采样，检测周期从
再次接到样本后顺延10个工作日。

重新采样及后续检测不另外收费，因基因突变产生的加位点检测不另外收费，因实验室无法出具结果的全额退款。

4.收样标准
信息泄露，本单位不承担相应责任。

胎儿基因检测知情同意书胎儿基因检测知情同意书协议鉴于甲方（行为人）和乙方（机构）就胎儿基因检测一事达成以下协议：一、协议目的本协议旨在明确双方就胎儿基因检测的知情同意事宜达成一致，维护双方的合法权益。

二、行为人能力确认甲方确认自己具备足够的民事行为能力，并愿意按照本协议约定行事。

三、检测目的与内容解释1. 检测目的：了解胎儿在基因水平上存在的风险和可能患有的遗传疾病。

2. 检测内容：包括但不限于基因变异、染色体异常、常见遗传疾病等相关信息。

四、风险告知与知情同意1. 甲方理解并接受，胎儿基因检测仅能提供患病风险的可能性，并不能确诊患病。

2. 甲方知晓，胎儿基因检测可能暴露个人及家族的遗传信息，有可能对个人、亲属关系以及心理造成影响。

3. 甲方同意，在了解上述风险与可能影响的情况下，继续进行胎儿基因检测。

五、数据保护与隐私1. 乙方保证对甲方提供的个人信息进行保密，不得将其用于非法目的或未经甲方授权的行为。

2. 乙方承诺采取合理的安全措施，保障甲方个人信息的安全，防止信息泄露、滥用或非法获取。

六、法律适用与争议解决1. 本协议的签订、生效、履行与解释均适用中华人民共和国法律。

2. 若因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，双方同意将争议提交有管辖权的人民法院裁决。

七、协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为自检测完成之日起至知情同意书的撤销。

2. 任何一方解除本协议，应以书面形式通知对方，解除通知自送达时生效。

请双方仔细阅读上述内容，并确认同意签署该胎儿基因检测知情同意书协议。

甲方（行为人）签名：日期：乙方（机构）代表签名：日期：。

产前筛查知情同意书模板产前筛查知情同意书经医生说明，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中PAPP-A、AFP、Free β-HCG、μE3等不同指标组合，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患唐氏综合征、18三体和开放性神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创的检查。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。

筛查不是确诊，如结果为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。

本院采用的产前筛查母血清指标的组合为：；筛查的疾病为：。

根据本院现采用的产前筛查技术和筛查指标的组合，产前筛查能够达到的检出率为％。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的与其目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。

经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。

为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

孕妇签字：医生签字：日期：日期：羊膜腔穿刺术知情同意书模版羊膜腔穿刺术知情同意书孕妇，岁，因需要作羊膜腔穿刺术，抽取一定量羊水进行产前诊断胎儿有无异常。

羊膜腔穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术，存在但不局限于以下医疗风险：1．孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产的可能。

2．穿刺有损伤胎儿的可能性。

3．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。

4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。

5．疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。

鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，上述风险仍有可能发生。

基因检测知情同意书协议尊敬的受试者，欢迎您参与我们的基因检测研究项目。

在您正式加入之前，我们需要您签署这份基因检测知情同意书协议。

请您在仔细阅读并理解完以下内容后，在指定位置签名确认。

1. 研究背景本研究旨在探索各种基因特征与健康、疾病之间的联系，并为个体提供个性化的健康管理和医疗建议。

通过基因检测，我们可以获取关于您个人特征的信息，包括但不限于遗传疾病风险、药物反应、亲缘关系等。

2. 检测范围基因检测过程中，我们将采集您的唾液样本，并对样本中的基因进行测序分析。

分析结果将包含您可能存在的个人基因特征和风险预测信息。

但需要明确的是，基因检测并不能提供绝对的结果，也无法预测一切可能的风险和疾病。

3. 隐私保护我们将严格保护您的个人隐私和数据安全。

您的基因信息将以匿名方式存储，并仅限于研究目的使用。

未经您许可，我们不会将您的信息透露给任何个人或机构，除非法律法规另有规定。

4. 结果解读和咨询基因检测结果将由专业的遗传学家和医生进行解读和分析，并为您提供相应的咨询服务。

尽管我们会竭尽全力解释结果，但您需要明确的是，某些基因特征的解读还处于科学研究中，因此有可能存在解读不准确或无法确定的情况。

5. 个体权益您在参与本研究过程中的权益将受到保护。

您有权随时停止参与，并要求删除您的个人信息和样本。

您也有权选择是否接受进一步的咨询和跟进服务。

6. 研究责任作为研究机构，我们将尽一切合理的努力保证研究的科学性和可靠性。

我们承诺对所有数据进行保密处理，并在符合伦理规范的前提下进行研究。

但我们不能保证结果的准确性和完全性。

7. 后续支持我们将提供一定的后续支持，包括但不限于基因咨询、健康管理建议和相关研究项目的邀请。

您可以根据自身需求随时选择接受或拒绝。

请您仔细阅读以上内容，并确保您理解所有条款。

如果您对任何条款有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们咨询。

请您在下方指定位置签名确认，代表您已充分理解并同意参与本研究项目。

产前诊断知情同意书孕妇姓名年龄职业丈夫年龄职业联系地址电话末次月经B超检测日期、胎龄血清筛查风险率：唐氏综合征1/家族史其他羊膜腔穿刺的目的是为了获取胎儿细胞，做染色体分析，进行细胞遗传学诊断。

但该项操作是以细针穿刺进入羊膜腔，为有创检查。

存在但不局限于以下医疗风险和局限性：1.通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。

2.多数情况下，穿刺术较安全。

少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿之可能。

如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。

3.孕妇若有合并心脑血管疾病、由于疼痛、紧张、等刺激，有发生心脑血管意外之可能。

4.及少数孕妇因穿刺失败（如子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因）或细胞培养失败将造成无法进行诊断。

医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。

孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。

对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经本人及家属慎重考虑同意接受羊膜腔穿刺。

本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意进行羊水诊断？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日经治医师签字：年月日XXX医院产前诊断中心咨询电话：。

第1篇尊敬的孕妇：您好！感谢您选择参加河南省产前筛查项目。

产前筛查是预防出生缺陷的重要手段，旨在帮助孕妇了解胎儿可能存在的遗传性疾病或先天性畸形，以便采取相应的预防和干预措施。

为了确保您的知情权和选择权，请您在签署本知情同意书前，仔细阅读以下内容。

一、项目背景1. 出生缺陷是指婴儿出生时或出生后不久即发现的形态结构、功能代谢或生长发育异常，是导致儿童死亡和残疾的主要原因之一。

2. 遗传性疾病是指由于遗传因素导致的疾病，如唐氏综合征、先天性心脏病等。

3. 先天性畸形是指胎儿在母体内发育过程中由于遗传或环境因素导致的器官或结构异常，如无脑儿、脊柱裂等。

4. 产前筛查是通过检测孕妇血清学指标、超声检查等方法，对胎儿可能存在的遗传性疾病或先天性畸形进行早期诊断。

二、筛查项目1. 血清学筛查：检测孕妇血清中的甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（Free β-hCG）和抑制素A（Inhibin A）等指标，评估胎儿非染色体非整倍体非开放性神经管缺陷（NTD）风险。

2. 超声检查：通过超声检查胎儿形态学，观察胎儿头部、脊柱、心脏、腹部等部位的发育情况，评估胎儿非染色体非整倍体非开放性神经管缺陷（NTD）风险。

3. 羊水穿刺：对高风险孕妇进行羊水穿刺，获取羊水样本，进行染色体核型分析，明确胎儿染色体异常。

三、筛查流程1. 签署知情同意书：孕妇在知情同意后，签署本知情同意书。

2. 预约筛查时间：孕妇根据自身情况，预约筛查时间。

3. 筛查前准备：孕妇在筛查前，按照医嘱进行相应的检查和准备。

4. 筛查：孕妇按照预约时间，进行血清学筛查和超声检查。

5. 结果解读：医生根据筛查结果，对孕妇进行风险评估和咨询。

6. 后续处理：根据筛查结果，孕妇可能需要进行羊水穿刺或进一步检查。

四、筛查风险1. 血清学筛查：血清学筛查结果仅供参考，不能完全确定胎儿是否存在遗传性疾病或先天性畸形。

2. 超声检查：超声检查受操作者技术水平、胎儿位置、孕妇腹部脂肪等因素影响，可能存在漏诊或误诊。

产前筛查知情同意书孕妇姓名体重B超检测日期、胎龄出生日期民族末次月经日期家庭住址：联系电话：胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否经优生咨询，根据孕妇要求，经治医师建议于年月日取血，进行唐氏综合征产前筛查，该检查是一种无明显创伤性的检查，但鉴于当今医学技术水平的限制和孕妇个体特异性或有些已知和无法预见的原因，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意情况下，本检查仍有如下局限性：1.目前的产前筛查是在孕中期14－20周进行AFP＋hCG双联检测，结合孕妇年龄、胎龄、体重等进行综合风险评估的一种检查方法，而不是确诊的检查方法。

2.产前筛查的目标疾病是唐氏综合征，检出率在65－85％。

报告单上的18三体和开放性神经管缺陷（NTD）等信息仅作参考。

3.低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。

产前筛查出的高风险孕妇，请到遗传咨询门诊接受遗传咨询，了解或接受进一步的确诊检查。

医务人员将采取必要的预防措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的情况。

医患双方的共识：1.医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.孕妇方已充分了解该检查方法的性质、合理的预期目的、风险性、必要性和出现医疗风险情况的后果；对其中的疑问已得到经治医师的解答。

经自主选择同意已拟定的检查方案，并且承诺提供筛查相关的真实信息。

3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。

其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，孕妇方已享有知情、选择和同意的权力，将受我国有关法律的保护。

本同意书一式两份，医患双方各执一份。

孕妇本人意见：是否愿意参加该项筛查？□是□否孕妇或近亲属或法定代理人签字：年月日送检医院经治医师签字：年月日XXX医院。

无创妇科手术知情同意书
1. 概述
在进行无创妇科手术之前，我们希望您充分了解手术的相关信息，并明确知晓手术可能带来的风险和效果。

本知情同意书旨在确保您对手术的知情同意，并保护您的权益。

2. 手术内容
本次手术的具体内容为：[在这里详细描述手术的具体内容]
3. 手术风险
本次手术可能存在以下风险，请您认真考虑：
- [列举可能的手术风险，如感染、出血等]
4. 麻醉选择
本次手术需要进行麻醉，请您选择以下麻醉方式之一：
- 全身麻醉
- 局部麻醉
5. 术后恢复与注意事项
您需要知道的术后恢复和注意事项如下：
- [列举术后恢复和注意事项，如休息、饮食、药物使用等]
6. 后续随访
手术完成后，我们将根据需要进行相关的后续随访，请您配合。

7. 其他事项
如果您还有其他相关问题或需要解答的事项，请在下面补充说明：
[在这里填写其他事项]
8. 签署
我已阅读并理解上述内容，对手术及相关风险有清晰的认识，
并自愿接受手术。

患者姓名：__________________
日期：____________________
9. 医生确认
我已向患者解释了手术内容、可能的风险和麻醉选择，并回答了患者的问题。

医生姓名：__________________
日期：____________________
请在文档中填写相关信息，并确保患者和医生均已签署。

如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。

知情同意书本人自愿进行以下个体化用药基因项目检测：（在所选项目后打钩）1检测目的基因检测指导个体化用药项目是利用先进的分子诊断技术，对患者的基因进行检测，确定患者基因的类型并给予对应的用药效果及不良反应得提示，方便医生进行个体化的用药指导。

提高用药效率，降低用药风险。

2项目意义拟进行的个体化用药基因检测项目在国内外已达成共识。

SLCO1B1基因参与编码肝脏细胞表面摄取他汀类药物的载体即OATP1B1，OATP1B1在肝脏细胞基地外侧膜表达，调节他汀类药物从门静脉血液中进入肝脏细胞内。

如他汀类药物在血液中含量升高，则有引发患者获肌病的风险。

已有报道证实了可溶性载体阴离子转运体（SLCO1B1）的常见基因多态性与大剂量辛伐他汀所致的骨骼肌不良反应发生率明显增加之间存在相关性。

ApoE基因是高脂蛋白血症及动脉粥样硬化性血管病的易感候选基因，突变型ApoE基因会影响他汀类药物疗效。

SLCO1B1和ApoE基因多态性检测可预先判断患者对他汀类药物的代谢速率类型和药物敏感程度，辅助临床合理调整用药剂量，降低药物不良反应风险。

CYP2C19代谢的心血管药物有氯吡格雷、普萘洛尔、美托洛尔、普罗帕酮等。

CYP2C19多态性引起的药物代谢差异在亚洲人所占比例为18.23％，而西方人仅占2.15％。

目前至少已确定6种有缺陷的等位基因，其中CYP2C19*2(681G>A)和CYP2C19*3(636 G>A)分别造成错误的剪切位点和过早的终止密码子，是两种最常见的缺陷型等位基因。

具有这种基因型的患者，服用上述药物时，酶的失活会导致血药浓度过高，从而增强药物不良反应。

华法林是目前广泛应用的香豆素类口服抗凝药，其主要用于预防和治疗血栓栓塞性疾病以及骨关节置换、脑梗死和心脏支架手术术后康复等。

因其疗效明确、价格便宜而广泛使用。

影响华法林用药剂量的因素主要分为遗传因素和非遗传因素，在遗传因素中维生素K环氧化物还原酶亚单位1-VKORC1（1639 G>A）和CYP2C9*3位点突变与否将对华法林用量产生较大的影响。

玉林市产前筛查知情同意书（21-三体综合征、神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。

此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。

患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。

本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。

最佳筛查时间为15-20+6周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。

由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。

筛查报告“高危”孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较高，属于高风险人群，需做进一步的确诊；筛查报告“低危”属于低风险人群，孕妇怀有唐氏综合征或开放性神经管缺陷患儿的机率较低。

筛查项目：唐氏综合征（DS）□神经管缺陷（NTD）□如果您和您的家人已详细的了解以上几种疾病的危害性，并理解和接受目前医学水平的发展程度，认同产前筛查的重要性和必要性，自愿接受此项检查，请您签署“同意”意见，在相应栏目打“√”；如不同意者亦要签字。

同意（）不同意（）受检者或家属签字：年月日现详细住址：联系电话：医师：年月日玉林市产前筛查知情同意书（21-三体综合征、神经管缺陷）唐氏综合征（又称21-三体综合征或先天愚型，DS）和开放性神经管缺陷（NTD）是我国发病率高，危害极大的先天缺陷疾病。

此类疾病绝大多数是突发的，并非家系遗传而来，因此每个孕妇都有生先天缺陷儿的可能。

患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，查出后应知情选择终止妊娠。

本检测项目只是初步的筛查，采用孕中期唐氏综合征产前筛查试剂盒（酶联免疫法）进行检测。

最佳筛查时间为15-20+6周，其对唐氏综合征的检出率约为65%左右。

由于目前医疗水平的现状以及受检人的个体差异的存在，该检测项存在假阳性和假阴性的可能。

最新版孕妇产前检查知情同意书本文件为最新版的孕妇产前检查知情同意书，以确保您充分了解并同意进行产前检查。

请在签署前仔细阅读以下内容：一、目的本检查旨在评估孕妇的健康状况，包括妊娠期间的风险和潜在问题，以确保孕妇和胎儿的安全和健康。

二、检查内容产前检查包括但不限于以下项目：1.妇科检查：包括阴道分泌物检查、宫颈抹片检查等；2.实验室检查：包括血液检查、尿液检查、血型鉴定、感染性疾病筛查等；3.超声波检查：包括早期孕妇超声波检查、胎儿结构超声波检查等；4.胎心监测：通过胎心监护仪检测胎儿的心跳情况；5.产前遗传咨询：根据家族史和孕妇的个人情况进行遗传风险评估和咨询；6.高风险孕妇特殊检查：对于高龄孕妇、合并疾病的孕妇等，可能需要进一步的特殊检查。

三、检查风险产前检查过程中，可能会有以下风险和不适：1.身体不适：例如轻微的不适、头晕、呕吐等；2.不适宜性：根据具体情况，可能会有特定检查项目不适用或无法执行的情况；3.虚假阴性或阴性误差：虽然进行了产前检查，但无法百分之百确保孕妇和胎儿的健康。

四、知情同意1.我已仔细阅读并理解了本文档中所列的产前检查内容、目的和风险；2.我确保提供的信息是真实有效的，并会全程配合医生的诊疗；3.我同意告知医生我的病史、不适情况和家族遗传情况等与产前检查相关的信息；4.我同意进行产前检查，并理解检查结果将用于医生评估孕妇和胎儿的健康状况。

请您在下方签署，表示您已充分阅读、理解和同意以上内容：甲方（孕妇）签名：_______________ 日期：_______________乙方（医生）签名：_______________ 日期：_______________。