苏州工业园区医疗保险门诊特定项目申请表

门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。

二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。

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注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。

福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。

特殊门诊申请表填写一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对当地的特殊门诊政策有清晰的了解。

不同地区的特殊门诊病种范围、报销比例、申请条件等可能会有所差异。

您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保局的官方网站：医保局通常会在网站上公布特殊门诊的政策文件、办理流程和常见问题解答。

2、医保咨询热线：拨打当地医保局的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。

3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。

二、准备申请材料一般来说，申请特殊门诊需要准备以下材料：1、患者的身份证、医保卡原件及复印件。

2、近期的病历资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查报告等。

这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。

3、一寸免冠照片若干张，具体数量根据当地要求而定。

三、填写申请表特殊门诊申请表通常包括以下内容：1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。

确保填写的信息准确无误，以便医保部门与您联系和核实情况。

2、疾病信息所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院等。

详细填写疾病的症状、治疗经过和目前的病情状况。

3、申请病种根据当地特殊门诊的病种范围，选择您所申请的病种。

如果同时患有多种符合条件的疾病，可以同时申请。

4、医疗机构信息填写您就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。

有些地区可能要求填写指定的特殊门诊定点医疗机构。

5、申请理由简要说明您申请特殊门诊的原因，如疾病的严重程度、治疗费用的负担等。

要突出疾病对您生活和工作的影响，以及特殊门诊对您的重要性。

6、申请人签名申请表必须由患者本人或其法定代理人签名，并填写签名日期。

四、填写注意事项1、字迹清晰、工整填写申请表时，要使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹清晰、工整，避免涂改。

如果有涂改，应在涂改处签名并注明日期。

2、如实填写务必如实填写申请表中的各项信息，不得隐瞒或虚报。

一旦发现提供虚假信息，将可能导致申请被驳回，并承担相应的法律责任。

单位职工基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表
申报医疗机构名称：
姓名
性别
年龄
联系电话
个人编号/社保卡号
身份证号码
单位
慢性病病种(每份申报表勾选一个病种)
□冠心病、□糖尿病、□各种恶性肿瘤、□慢性阻塞性肺疾病、□高血压（高危组）、
□帕金森氏综合征、□肝硬化、□慢性肾功能不全、□慢性充血性心衰、□系统性红斑狼疮、□器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、□甲亢、□脑血管疾病后遗症期、□再生障碍性贫血、□慢性肝炎治疗巩固期、□银屑病、□精神病（限分裂症、偏执性精神障碍）、□血友病、□结核病活动期、□重型和中间型地中海贫血、□类风湿性关节炎、□肾病综合征、□癫痫、□脑瘫、□重症肌无力、□风湿性心脏病、□肺心病、□强直性脊柱炎、□甲状腺功能减退症
所需材料
1.疾病诊断证明书、2.病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）、3.相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
个人申请理由：
签字：
年月日
本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。
承诺人：
年月日
临床医生意定点医疗机构意见：
（盖章）
年月日
说明：每张申报表只可填写一个病种，申报多个不同病种须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报表。

申请人签名：年月日
社保
关系
所在
单位
意见
（章）
（在职职工需所在单位盖章确认）
年月日
参保地社保
经办
机构
意见
（章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合大市异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请时填写。
2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，请自行与单位确认是否还需单位审核签章。
3、本表一式两份，参保人员、参保地社保经办机构各一份。
2．企业退休参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，从次年度起不再为其发放医保个人账户金额。
3．办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在参保地定点医药机构和就医地大市异地就医定点医疗机构就医时，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算；在就医地非大市异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，在参保地医保结算年度内，凭本表、居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等，到就医地社保经办机构结付报销。大市异地就医（含即时结算、零星报销）费用，按就医地医保目录和参保地医保待遇政策结付。
4．参保人员需取消大市异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后，按居外就医规定执行；回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。
个
人
申
请
本人已阅知以上内容，申请办理苏州大市范围内异地就医结算业务。
苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
参保地
苏州市本级
就医地
个人编号
姓名
性别
公民身份号码
异地居住地址
联系电话
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