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【病例】原发性肝细胞肝癌1例CT影像表现临床资料：男，50岁，右腹部不适，纳关一月入院。
结果肝细胞肝癌讨论：肝细胞癌系原发性肝癌中最常见的类型，约占80%-95%，多发生于50-70岁，男性为女性的3倍。
我国肝细胞癌病例的90%并发肝硬化，以大结节型为主。
肝癌可分为结节型、巨块型和弥漫型三类，其中20%-40%表现为单发巨块型。
CT表现：1.平扫多呈低密度，约12%为等密度。
这些密度的改变既与肿瘤本身的分化和内部结构有关，也与是否有脂肪变性等背景因素有关。
2.肿瘤可呈单发、多发结节、肿块或呈弥漫病变；3.肿块的境界不清楚，有包膜者则境界清楚；4.增强扫描早期(动脉期)，血供丰富的肝癌表现为高密度，但由于肿瘤内动、静脉分流，血流速度加快，维持时间短，20~30秒，随之出现短暂的混杂密度或等密度，其后表现为低密度。
血供不丰富的肝癌，在动态增强扫描早期并不出现高密度；5.增强扫描肝门脉期的密度变化较复杂，病灶可出现高密度或等密度，但多数为低密度，这与肝实质和癌肿的血供特点有关。
6.延迟扫描：肿瘤多表现为低密度，当肿瘤内有纤维瘢痕形成时，可有不均匀的轻度强化，肿瘤中心呈略高密度；7.肿瘤薄膜平扫为薄环状低密度或不清楚，增强扫描动脉期无明显强化，延迟扫描呈环状高密度，其强化比瘤体晚；8.肝癌累及的血管主要是肝内静脉、常引起血栓，CT表现为肝门静脉主干和分支粗细不成比例，或受累的分支大于主干，增强后癌栓呈低密度；9.以肝门区淋巴结转移为多见。
鉴别诊断：1.肝转移瘤:一般有原发肿瘤病史，平扫表现为肝内多发大小不等低密度影，增强扫描典型者呈“牛眼征”;2.肝内胆管细胞癌:发病率较低，好发于女性，肿瘤多为少血供且富含纤维组织，平扫呈低密度，肿块内有点状钙化及大片状液化低密度区，常伴有肝内胆管扩张，不伴肝硬化，增强扫描动脉期病变无强化，延迟则可见病变呈轻度均匀强化。
AFP多阴性。
窗体顶端。
肝癌的病例汇报材料病例汇报材料：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁主诉：腹痛、消瘦、黄疸病史回顾：患者XXX先生，因腹痛、消瘦及黄疸于XX年X月X日就诊于我院。
回顾病史，患者无明显特殊过敏史，无手术史，无家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者面色萎黄，伴有黄疸，伴瘦弱，全身营养不良。
皮肤：黄疸，未见皮疹或红斑。
腹部：腹轻度膨胀，压痛明显，肝脾区触及明显肿块。
未见腹壁静脉曲张或腹水。
辅助检查：1. 血液检查：- 一般检查：白细胞计数稍高，红细胞计数正常，红细胞压积正常，血小板计数正常。
- 肝功能：血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）明显升高。
- 肾功能：尿素氮（BUN）和肌酐正常。
2. 影像学检查：腹部B超显示：肝脏大小正常，边缘不规则，内部回声性不均，可见多个囊性和实性结节，其中最大结节约X cm。
肝门及腹部其他器官未见明显异常。
3. 病理学检查：经肝穿刺活检，并行病理学检查。
病理学结果显示：肝组织中具有不典型的癌细胞，伴有渗出性炎症反应。
诊断：根据患者的临床症状、体格检查、辅助检查结果及病理学检查结果，结合其他相关检查资料，确诊患者为肝癌。
治疗方案：综合考虑患者的肿瘤分期、肝功能情况及全身情况等因素，决定采取手术切除术、化疗和放疗等综合治疗方法。
具体治疗方案待进一步讨论。
随访观察：患者将继续接受治疗，并定期进行随访观察。
根据患者病情的变化，适时调整治疗方案。
备注：病例汇报中未标明患者的真实姓名和个人信息，以保护患者隐私。
肝脏癌病例书写基本规范肝脏癌是一种常见的恶性肿瘤，对于医生来说，准确书写肝脏癌病例是非常重要的。
良好的病例记录有助于医生之间的交流和病情评估，也对于治疗决策和患者管理起到关键作用。
下面是一份关于肝脏癌病例书写的基本规范，旨在提高病例质量，确保信息的准确性。
1. 病人信息：在病例的首部，注明病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、入院时间和住院号码等。
确保这些信息的准确性和完整性。
2. 主诉和病史：在病例的正文部分，首先记录病人的主诉，即患者所抱怨的主要症状。
接下来，记录病人的详细病史，包括既往病史、家族病史和社会史。
特别关注与肝脏癌有关的病史，如肝炎病史、饮酒史等。
3. 体格检查：在病例中详细记录病人的体格检查结果，包括肝脏大小、质地、触痛程度等。
同时也需记录其他系统的检查结果，如淋巴结肿大、腹水等。
4. 影像学检查：在病例中详细描述病人进行的各项影像学检查，如超声、CT、MRI 等。
描述影像学特征、病变大小、数量、位置等。
5. 实验室检查：列举病人进行的各项实验室检查，如肝功能、肿瘤标志物、病毒感染等相关检查结果。
确保记录完整、准确。
6. 病理学检查：如病人进行了肝活检或手术切除，需要详细描述病理学检查结果，包括组织活检时的取材部位、病灶大小、病理类型等。
7. 诊断与分期：根据收集到的信息，给出病人的最终诊断与分期。
诊断需准确明确，分期需按照国际通用标准进行。
8. 治疗过程：记录病人的治疗过程，包括手术、化疗、放疗等，以及治疗效果的评估。
对于不同治疗方法，需详细描述治疗方案、剂量、疗程等。
9. 随访情况：记录病人的随访情况，包括随访时间、病情变化、复发与转移情况等。
10. 结论：在病例的末尾，给出病人治疗的总结和结论。
总结病人的疾病进程、治疗效果，并对未来治疗提出建议。
以上是肝脏癌病例书写的基本规范。
在书写过程中，医生需要着重提高病例的详细性和完整性，确保信息准确。
同时，注意书写的规范性和整洁美观，以便于其他医生的阅读和理解。
一例原发性肝癌患者护理查房20245原发性肝癌是指肝细胞恶性肿瘤，在肝脏内起源的癌症。
以下是一例原发性肝癌患者护理查房记录。
患者黄，男性，52岁，入院3天，主诉右上腹疼痛伴恶心、食欲不振1个月。
体格检查发现患者面色黄染，皮肤湿冷，乏力，肝区有轻度压痛。
查房记录如下。
一、患者生命体征1.体温：37.2℃，正常。
2.心率：80次/分，正常。
3.呼吸：18次/分，正常。
4.血压：120/80 mmHg，正常。
5.血氧饱和度：98%，正常。
二、患者一般情况1.患者意识清楚，表情痛苦，乏力。
2.黄疸：患者面色、巩膜可见明显黄疸。
3.皮肤情况：患者皮肤湿冷，有蜘蛛痣分布，皮肤弹性差。
4.营养状况：患者食欲明显不振，体重减轻1.5kg。
三、患者肝脏情况1.肝包块：触诊肝区可见腹部凸起，有轻度压痛。
2.肝质地：肝质地坚硬，比正常肝稍增大。
3.皮肤瘙痒：患者有明显皮肤瘙痒感。
4.肝功能：ALT 58 U/L，AST 74 U/L，GGT 92 U/L，黄疸指数TBIL2.5 mg/dL，ALP 180 U/L，均偏高。
四、患者消化道情况1.恶心、呕吐：患者表现出恶心、呕吐症状，尤其在进食后更加明显。
2.食欲不振：患者食欲明显不振，拒绝进食。
五、其他检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞百分比86%，红细胞计数4.2×1012/L，红细胞压积41%。
2.肝功能：ALB32g/L，PT14.5s，INR1.2，血小板计数148×109/L。
3.肿瘤标志物：AFP 380 ng/mL，CA19-9 250 U/mL，偏高。
根据患者的症状、体征和检查结果，可以初步判断该患者为原发性肝癌。
黄疸、肝脏乏力、肝功能异常以及肿瘤标志物偏高是一般肝癌患者的常见表现。
此外，消化道症状如食欲不振、恶心呕吐也是肝癌常见症状之一。
肝病科住院病历
一、病历的基本信息
1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、职业等
2.主诉：患者自述的症状和不适，包括起病时间和持续时间。
3.既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
4.家族史：父母或近亲是否有类似的疾病。
5.个人史：包括吸烟、饮酒、饮食习惯等。
二、现病史
1.主要症状：如恶心呕吐、腹胀腹泻等。
2.体征：如黄疸程度、肝脾大小等。
3.实验室检查结果：如血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等。
三、诊断及治疗方案
1.初步诊断：根据患者的主诉和体征，初步判断可能的诊断，如肝硬化等。
2.确诊及治疗方案：通过进一步检查和化验，确定最终的诊断，并制定相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。
四、治疗过程及效果
1.治疗过程：记录患者接受的各种治疗措施，如用药剂量、手术方式等。
2.效果评估：根据患者的体征和实验室检查结果，评估治疗效果。
五、并发症及处理
1.并发症：记录患者在住院期间出现的各种并发症，如肝性脑病等。
2.处理方法：记录对各种并发症的处理方法和效果。
六、出院情况及建议
1.出院情况：记录患者出院时的体征和实验室检查结果。
2.建议：根据患者的情况，给予相应的饮食和生活建议，并制定复诊计划。
肝脏右叶巨大占位病变--肝细胞肝癌病史：患者，女，80岁，因“阵发性上腹部不适半个月、发现肝占位”入院。
图1-CT平扫图2-CT增强动脉期图3-CT增强门脉期图4-CT增强延迟期基础解剖影像：图6图6为所示病例同层面正常腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。
本图节选自《CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。
图1图2图3图4图5CT平扫（图1）蓝色箭头所示肝脏右叶见巨大低密度占位，边界欠清，密度不均匀。
CT增强动脉期（图2）病灶呈轻度不均匀强化，高于周围正常肝实质，白色箭头所示为强化肝动脉血管影。
CT增强门脉期（图3）绿色箭头病灶强化程度迅速减低，低于周围正常肝实质，内部不均匀可见多发小囊变影。
CT增强延迟期（图4）绿色箭头病灶强化程度持续减低。
CT平扫介入治疗术后（图5）棕色箭头可见病灶内多发高密度影。
影像描述：肝右叶见巨大类圆形低密度影，边界欠清，内部密度不均匀，增强病灶快速轻度强化，门脉期及延迟期强化程度迅速减低，内部见多发无强化小囊变影。
临近下腔静脉轻度受压。
影像诊断：肝右叶巨大占位病变，考虑原发性肝癌可能。
分析思路：1.临床病史：老年女性，隐匿起病，考虑转移瘤或恶性肿瘤可能。
2.CT增强：对肝脏肿瘤诊断有鉴别意义。
肝细胞肝癌具有特征性“快进快出”的强化方式，即动脉期迅速强化，门脉期强化程度快速减低，可见假包膜形成，本例强化方式符合。
海绵状血管瘤为动脉期边缘结节或斑片样明显强化，门脉期及延迟期持续呈填充式强化，强化程度明显高于周围肝实质，即为“早出晚归”强化方式，本例不符。
腺瘤因含有脂肪呈低密度或合并出血呈高密度，增强因完全由肝动脉供血，动脉期快速均匀强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐减低与肝实质相同，部分患者可低于肝实质，本例不符。
肝癌病历肝癌，作为一种常见的恶性肿瘤，对患者的身体健康和心理造成了巨大的威胁。
肝癌病历是医生和患者之间进行沟通和交流的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和疗效等重要信息。
本篇文章将以肝癌病历为中心，从病情分析、治疗方案、疗效评估等方面展开，为读者提供有关肝癌病历的深度解读。
第一部分：病情分析病历的开头通常会包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等，以及首次就诊的时间和主要症状。
对于肝癌病历来说，常见的症状包括乏力、食欲下降、体重减轻、腹胀等。
通过详细的病史询问和体格检查，医生可以初步判断患者是否可能患有肝癌。
接下来，病历会描述患者的辅助检查结果，如肝功能、肿瘤标记物、影像学检查等。
肝功能异常和升高的肿瘤标记物常常提示可能存在肝癌的风险。
而肝脏CT、MRI、B超等影像学检查可以帮助医生确定肿瘤的位置、大小和浸润范围。
第二部分：治疗方案在了解患者的病情后，医生会根据患者的具体情况制定相应的治疗方案。
肝癌的治疗主要包括手术切除、肝脏移植、化疗、靶向治疗、放射治疗等多种方法。
手术切除是治疗早期肝癌的首选方法，可以彻底切除肿瘤组织。
对于晚期肝癌患者，多采用综合治疗，如联合化疗和靶向治疗，以提高治疗效果。
在制定治疗方案时，医生还需要考虑患者的身体状况、肿瘤的分期和分级等因素。
分期和分级是评估肝癌患者预后和选择治疗方案的重要依据。
肝癌的分期常常采用TNM分期系统，而分级则常常使用BCLC分级系统。
第三部分：疗效评估在治疗过程中，医生会定期对患者进行随访和评估。
随访主要包括体格检查、影像学检查、实验室检查等，以了解患者的病情和治疗效果。
通过随访，可以及时发现疾病的复发和转移，并调整治疗方案。
疗效评估是判断治疗效果的重要手段。
常用的评估指标包括肿瘤的缩小程度、生存期延长、生活质量改善等。
影像学检查如CT、MRI 等可以直观地观察肿瘤的变化，而肝功能、肿瘤标记物的改善也是评估治疗效果的重要指标。
总结：肝癌病历是医生和患者之间进行交流和沟通的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和疗效等重要信息。
肝癌的检查报告单引言肝癌是指起源于肝组织的恶性肿瘤，其中肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，缩写HCC）是最常见的类型。
肝癌的早期诊断对于治疗和预后至关重要。
因此，肝癌的检查报告单是一份关键的文档，它记录了患者进行肝癌检查时的相关数据和结果。
本文档将介绍肝癌检查报告单的常见内容和格式。
检查报告单格式肝癌的检查报告单通常采用表格的形式进行记录。
该表格包含以下几个主要部分：1. 患者信息患者信息包括姓名、性别、年龄、身份证号码等。
这些信息有助于确保报告单与正确的患者相关联。
2. 检查日期和编号检查日期和编号记录了患者进行检查的具体日期和对应的编号。
这有助于后续对患者的跟踪和记录。
3. 检查项目和结果检查项目是该报告单最重要的部分，它记录了患者所接受的肝癌相关检查项目及其结果。
常见的检查项目包括：•肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等指标。
检查结果会标明患者的具体数值和参考范围，以便医生进行判断和分析。
•肿瘤标志物检查：常见的肝癌标志物包括甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）。
报告单会记录患者的标志物数值和参考范围，以便评估患者的肿瘤风险。
•影像学检查：包括B超超声、CT扫描、MRI等。
报告单会详细描述影像学检查的结果，如肝脏结构、肿瘤大小和位置等。
•病理学检查：对于已经进行手术切除或穿刺活检的患者，将会有肝组织病理学检查的结果记录在报告单中。
4. 医生签名和日期报告单最后部分是医生签名和日期，即医生对该报告的确认和认可。
示例下面是一个肝癌检查报告单的示例：患者信息姓名XXX性别男年龄60岁身份证号码XXXXXXXXXX检查日期日期2022-01-01编号XXXX-0001检查项目数值参考范围ALT 35 U/L 7-56 U/LAST 40 U/L 13-40 U/LTBIL 1.2 mg/dL 0.3-1.2 mg/dLAFP 10 ng/mL <9.7 ng/mLCEA 2.0 ng/mL <5.0 ng/mLB超超声肝脏结构正常CT扫描发现2cm肝内结节病理学检查肝细胞癌，分期为I期医生签名和日期医生姓名XXX签名日期2022-01-02结论肝癌的检查报告单是肝癌诊断和治疗中不可或缺的文档。
肝癌病历书写基本要点肝癌是一种常见的恶性肿瘤，对于医生而言，准确、完整、规范地书写患者的病历是确诊和治疗的重要依据。
本文将介绍肝癌病历的基本要点，以及如何以规范的格式书写。
一、基本信息在书写肝癌病历时，首先需要将患者的基本信息填写清楚，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生进行后续的治疗以及与患者的沟通非常重要。
二、主诉主诉是患者自己提出的患病原因和症状，可以是疼痛、乏力、恶心、食欲减退等。
在病历中，需详细记录患者的主诉内容，包括出现时间、频率、程度等。
三、现病史现病史是指患者目前患病的过程、变化以及不适症状的表现。
在书写病历时，应详细记录患者的病史，包括症状的起始时间、发展过程、症状加重或缓解的情况等，以及外科手术史、药物使用史等相关信息。
四、既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
在肝癌病历中，应特别关注与肝癌相关的疾病史，如肝炎病毒感染史、肝硬化史等。
这些信息对于诊断和治疗的选择具有重要意义。
五、体格检查体格检查是医生通过对患者进行观察、触诊等手段，了解患者体征的检查。
在肝癌病历中，应详细记录患者的体格检查结果，包括肝脏大小、压痛等情况，以及其他可能与肝癌相关的体征。
六、实验室检查肝癌的诊断离不开实验室检查，如血液检查、肝功能检测、肿瘤标志物检测等。
在书写病历时，应将实验室检查结果清晰地记录下来，包括各项指标的名称、数值以及参考范围。
七、影像学检查影像学检查是肝癌诊断的重要依据，如超声、CT、MRI等。
在书写病历时，应对患者进行的各类影像学检查结果进行简明扼要的描述，并附上相关影像资料。
八、诊断基于以上的临床资料和检查结果，医生需要对患者进行准确的诊断。
在书写病历时，应将诊断结果清晰明确地列出，包括肝癌的类型、分期、转移情况等。
九、治疗计划根据诊断结果，医生需制定治疗计划，并在病历中明确记录。
治疗计划可以包括手术、放疗、化疗等，应详细描述治疗方式、时间、频率等。
肝癌病历-回复肝癌病历及相关知识之前，我们收到了一位患者的肝癌病历，并被要求根据病历中的主题进行回答。
现在，我将带您一步一步了解肝癌的病历和相关知识。
病历摘要：姓名：张某性别：男年龄：62岁主诉：腹部疼痛、食欲减退、体重下降初步诊断：肝癌医疗历史：高血压、酒精滥用检查结果：1. 超声造影：右侧肝脏肿块，约4cm直径2. CT扫描：右叶肝脏占位，伴周围淋巴结转移3. 血液检查：甲胎蛋白（AFP）升高经过仔细阅读病历摘要，我们了解到张某是一个62岁的男性患者，他主要的症状是腹部疼痛、食欲减退以及体重下降。
初步诊断是肝癌，并且病历中显示他有高血压和酒精滥用的医疗历史。
肝癌是指起源于肝细胞的恶性肿瘤。
它是全球第六大最常见的癌症，也是导致癌症相关死亡的第二大原因。
肝癌通常发生于肝硬化患者，但也可能发生在没有肝硬化的健康肝脏上。
病因方面，肝癌的主要危险因素之一是慢性乙型或丙型肝炎病毒感染，这两种病毒往往导致长期的肝纤维化和肝硬化。
其他风险因素包括长期饮酒、脂肪肝和某些化学物质的暴露。
在肝癌的诊断中，临床症状和体征的表现非常重要。
一些常见的症状包括上腹部不适或疼痛、食欲不振、体重下降、乏力、肝区肿块、黄疸等。
然而，早期肝癌往往没有明显的症状，所以定期体检和进行血液肿瘤标志物检查非常重要。
在医疗检查方面，超声造影和CT扫描是常用的肝癌筛查方法。
超声造影是一种无创、无辐射的方法，可以显示肝脏内的肿块。
CT扫描则可以提供更精确的图像，并评估肿瘤的大小和位置。
此外，血液检查也是肝癌诊断的重要部分。
甲胎蛋白（AFP）是一种常用的肝癌标志物，其浓度升高可能提示肝癌的存在。
对于肝癌的治疗方案，个体化治疗非常重要。
根据肿瘤的大小、位置、肝功能状态以及患者的整体情况，治疗可以包括手术切除、肝移植、射频消融、化疗、靶向治疗等。
综合治疗方案的选择应该根据肝癌的分期、患者的年龄、合并疾病等因素进行综合考虑。
预防肝癌的措施包括接种乙型肝炎疫苗、限制酒精摄入、避免长期闲居、保持健康的体重和饮食，以及定期体检等。
癌症的住院病历入院记录患者信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：60岁- 住院号：XXXXX主诉患者主诉右上腹疼痛、乏力、体重下降3个月。
现病史患者于3个月前开始出现右上腹疼痛，并伴有乏力感和不明原因的体重下降。
疼痛性质为钝痛，不放射，无明显诱因，每天持续数小时。
患者就诊于本院肿瘤科门诊，行常规检查及相关检查，结肠镜提示直肠癌的可能性。
既往史- 高血压病史20余年，平时定期服用降压药物，血压稳定。
- 无其他明显疾病史。
体格检查一般情况可，意识清楚。
生命体征：体温36.5℃，血压120/80 mmHg，脉搏86次/分钟，呼吸20次/分钟。
查体见：消瘦，右上腹轻压痛（+），肝肋下1cm，无肝大。
实验室检查- 血常规：白细胞计数12.8×10^9/L，中性粒细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。
- 肝功能：谷丙转氨酶43 U/L，总胆红素15 μmol/L，血清白蛋白34 g/L。
- 肾功能：血肌酐60 μmol/L，尿素氮3.8 mmol/L。
- 肿瘤标志物：癌胚抗原CEA 30 ng/ml。
影像学检查- 腹部CT：右上腹肝脏区域见一大小约3.0×3.5cm的低密度灶，边界欠清，密度不均，后方伴有稍高密度区，可见脾脏增大，与腹膜后腔有紧密接触。
- 直肠癌相关检查：直肠结肠镜检查显示病变位于直肠近段，表面凹凸不平，边缘隆起呈隆起型肿瘤。
诊断- 直肠癌- 肝转移可能性大治疗计划患者将接受以下治疗方案：- 靶向药物治疗- 化疗注意事项1. 监测患者的生命体征，及时评估疼痛程度并给予相应药物缓解疼痛。
2. 密切观察患者肝功能和肾功能变化，并调整药物剂量。
3. 提供情绪支持和心理咨询，帮助患者应对治疗过程中的困难。
以上为患者入院病历记录，可作为后续治疗和护理的参考。
肝癌soap病历范文# 肝癌患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）一般情况。
1. 患者基本信息。
老张，男，58岁，是个老烟枪了，烟龄都快30年啦，每天至少得抽一包烟。
平时还爱喝点小酒，虽然不是那种酗酒的，但隔三差五也得喝个几两白酒。
2. 现病史。
老张说啊，大概3个月前就开始觉得右上腹有点隐痛，那种痛呢，就像是有人在肚子里轻轻地揪着一样，不是特别厉害，所以刚开始也没太在意。
可是这痛啊，慢慢地越来越频繁了，最近一个月，不仅右上腹疼得更明显了，还感觉没什么力气，稍微干点活就累得气喘吁吁的。
吃饭也没胃口了，以前爱吃的红烧肉现在看着都觉得腻，体重也掉了差不多有5公斤呢。
3. 既往史。
老张以前身体还算可以，就是有点乙肝病史，都十几年了。
他也没怎么好好治疗，觉得自己能吃能喝的就没当回事。
4. 家族史。
他老爹当年就是因为肝癌去世的，他老妈有高血压，其他兄弟姐妹倒是没听说有什么大病。
# （二）患者担忧与期望。
1. 担忧。
老张现在可担心了，他知道自己有乙肝，又有家族史，心里就犯嘀咕，觉得自己是不是得了什么不好的病。
他还担心要是真的是大病，家里的钱都花光了也治不好，那可就拖累家人了。
2. 期望。
他就盼着医生能给他好好看看，不管是啥病，只要能治好就行。
他还想再活个十年八年的，看着孙子长大呢。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg。
2. 腹部检查。
视诊可见腹部平坦，无明显膨隆。
触诊的时候，右上腹有压痛，肝脏肿大，能摸到肝脏的边缘，质地比较硬，表面不光滑，还有结节感。
墨菲氏征阴性，脾脏未触及肿大。
# （二）实验室检查。
1. 血液检查。
血常规显示白细胞计数正常，血红蛋白轻度降低，为100g/L（正常男性120 160g/L）。
肝功能检查结果不太好，谷丙转氨酶（ALT）升高到120 U/L（正常0 40 U/L），谷草转氨酶（AST）80 U/L（正常0 40 U/L），总胆红素（TBIL）30μmol/L （正常3.4 17.1μmol/L），白蛋白30g/L（正常40 55g/L）。
姓 名：-出 生 地：-
性 别：女职 业：其他
年 龄：岁入院日期：2015年05月02日 10:29:33
民 族：汉族记录日期：
2015年05月02日 16:02:02
婚 姻：已婚病史陈者：患者本人
主 诉：右上腹痛6天
现病史：患者诉6天前无明显诱因出现右上腹痛，无恶心，无畏寒、发热、无胸闷、胸痛，无肩背
部及腰部放射性痛，无酸黄及小便保黄色改变，无心悸、脚闷，无反酸、暖气，无腹泻
、便秘、黑便及陶土样大便，无尿频、尿急、尿痛，近期无明显体重减轻。5天前症状加
重，并于当地医院就诊，行CT检查，诊断意见:1.肝右叶后段占位牲病变，建议增强进一步检
查:2.考虑肝右叶前段钙化灶；3.双肾小结石。患者为进一步治疗来我院就诊，在我院行上腹
部CT平扫+增强检查，进一步提示：肝右叶占位性病变，考出原发性肝细胞癌(巨块型)，门诊
拟“肝脏肿物”收入我科，自起病以来，患者精神欠佳，食欲减退，大、小便正常，夜间睡眠
质量差。
既往史：1994年因右乳腺纤维瘤行手术治疗；1997年因阑尾穿孔行手术治疗；2007年因完外伤行右颌面
部手术治疗。既往乙肝病史，未行治疗，否认“结核、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，
无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无
食物及药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：原籍成长，否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。否认有毒化学物质及放射线接触史。
无不良生活嗜好。不嗜烟，不嗜酒。
月经及婚育史：初潮年龄15岁，经期5天，周期29-30天，LMP:2015.05.26；痛经，近2年月经周期不规
律，23岁结婚，育1子，配偶及子均健康。
家族史：家族中无类似疾病患者。否认有家族性遗传、免疫性和精种性疾病患者。
体 格 检 查
T 36.9℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 27/69 mmHg
发育正常，营养中等，体型正常，自动体位，正常面容与表情，面色红润，意识清醒，姿势
步态:正常，语调与语态正常，精神状态好，检查合作，对答切题。皮肤、粘膜：色泽正常，皮温
正常，无脱水，无粘膜溃疡，无皮下结节或肿块，无蜘蛛痣。体毛分布正常。皮肤划痕反应(-)。
全身浅表淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大，头部及其器官：头颅大小常。眼眉正常，无倒睫，眼睑
正常，眼球活动正常，结膜无黄染、无充血、无水肿，角膜无黄染、无溃疡，角膜反射正常。瞳孔
大小正常、等圆等大、对光反射正常。耳廓:正常。外耳道通畅、无分汤物、乳突无压痛。听力正
常。鼻无畸形，无鼻翼扇动。付鼻窦无压痛。嗅觉正常。口唇正常、红润、无疱疹、无溃疡、无畸
形。舌形态正常、运动正常。咽无充血、无分泌物、悬雍垂居中、吞咽无呛咳，扁桃体无肿大、无
山东大学第二医院
入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁科室：普通外科 床号：07号住院号：-
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分泌物、无假膜。发音:清晰。颈部:对称、无抵抗、无压痛、活动止常，颈动脉搏动正常、无异常
杂音，颈静脉无明显搏动、无怒张、无异常杂，无肝颈静脉回流征，气管居中，甲状腺大小正常、
无硬结、无压痛、无震颇、无血管杂音。脚廓对称、无畸形、无四陷、无异常搏动、无压痛、无水
肿、无皮下水肿、无肿块、无静脉曲张。肋间隙无增宽、无变窄、无隆起、无凹陷。呼吸20次/分
，语颤正常、无摩擦感、无皮下气肿、叩诊清音、肺下界正常、呼吸时肺活动度正常、听诊肺呼
吸音正常、无干湿性罗音、语音传导正常、无胸膜摩擦音。心脏：心前区无异常搏动、无隆起及凹
陷、心尖搏动位置范围及强度正常、 心界不大，听诊心率75次/分，心律齐，心音止常，未闻及心
脏杂音，未闻及心包序擦音。腹部检查见专科情况，肛门生殖器未查。脊柱无畸形，运动度正常；
四肢无畸形，无杵状指，下肢无静脉曲张，关节无红肿、活动正常，肌力V级，肌张力正常。神经
反射:角膜反射正常， 腹壁反射正常，提睾反射正常，跖反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌
反射正常，膝反射止常，跟腱反射止常。巴彬斯其征(-)，脑膜刺激征(-)。
专 科 情 况
腹部对称，无膨隆，腹式呼吸正常，无静脉曲张，无胃肠蠕动波。腹壁软，右上腹压痛，无反跳痛
，无振水音，无包块，肝脏肋下2横指；胆囊未触及，莫非氏征阴性；脾脏末触及；双侧上、中输
尿管点无压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅 助 检 查
2015-4-30本院CI平扫+增强提示：1.考虑肝右叶原发性肝细胞癌(巨块型)、2.右肾多发结石。
所述内容记录属实
患者 家属
年 月 日
初步诊断：1.肝脏肿物
医师签名： 张朋
上级医师签名：王建新
补充诊断：1、乙型病毒性肝炎 2、右肾多发结石
医师签名: 张朋 2015年05月04日
上级医师签名：王建新 2015年05月04日
修正诊断：肝细胞肝癌
医师签名: 张朋 2015年05月09日
上级医师签名：王建新 2015年05月09日
出院诊断：1、肝细胞肝癌（中分化）；
2、乙型病毒性肝炎；
3、右肾多发结石
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入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁科室：普通外科 床号：07号住院号：-
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医师签名: 张朋 2015年05月25日
上级医师签名：王建新 2015年05月25日
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入 院 记 录
姓名：-性别：女年龄：46岁科室：普通外科 床号：07号住院号：-
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