是否1是否有医疗机构执业许可证2是否从具有生产、经营资格的企业购进药品及医疗器械3是否索取了供货企业证照、业务人员身份证、法定代表人授权委托书复印件4是否有合法的药品、医疗器械购进票据5是否有药品及医疗器械采购、验收记录6是否制定、悬挂药品及医疗器械采购、验收、储存保管等管理制度7药柜是否清洁卫生8是否有药品防尘、防潮、防鼠、防污染设备9是否有温温湿度计及温湿度记录10是否有假药、劣药11购进进口药品时是否索取《进品药品注册证》或《医药产品注册证》，以及《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件12是否有违法药品、医疗器械广告13是否有清洁的药品包装袋14药品、医疗器械存放是否与墙、地面保持规定距离15发现药品不良反应是否按规定报告行政执法证号备 注
检查人员签名现 场 检 查 记 录被检查单位：检查日期：检查结果
被检查单位意见：被检查单位人员签名：序号检 查 项 目
村卫生室公共卫生督导记录
SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
村卫生室公共卫生工作督查记录
被督查村：督查人：
项目 督导内容 存在问题
基本
情况 村总人口数人，总户数户，村名组数个，0岁组数人、1岁组数人、2岁组数人、3岁组数人、4岁组数人、5岁组数人、6岁组数人；65岁以上老年人口数人，管理的高血压人数人，管理糖尿病人数人，重性精神病病人数人，结核病管理人数人。村医数人，分别为：，开展公共卫生工作的村医数人，分别为：。
健康
档案 已建立健康档案份，涉及户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康
教育 有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传期、健康教育讲座期，有、无资料留底备查（内容、图片、签到册）；有、无宣传建立健康档案、免疫规划、高血压管理、糖尿病管理、65岁以上老年人管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、母婴健康素养55条允久性标语，有、无仁怀市产科急救中心电话的宣传。
免疫
规划 1、是、否属于村级定点接种点，如是，接种点是、否规范（查接种人员资质、上墙制度、接种台、接种体检设施、急救药品、接种点卫生状况、专用接种室、合用或专用体检室和观察室）。
2、保存疫苗冰箱是、否专用，是、否放有与疫苗无关的物品或食品，有、无温度记录本，温度记录是、否规范和真实，疫苗摆放是、否规范，有、无疫苗领用记录，有、无过期失效疫苗，冷藏包、冰排、注射器和稀释液摆放是、否符合要求。
3、接种通知方式为，有、无通知记录；接种前是、否开展体检，体检登记是、否符合要求；是、否使用接种单，接种完成后是、否及时填写接种卡、接种证，对未参加接种的适龄儿童采取方式进行补种。
4、调查10名0-6岁儿童接种情况（1、2、3、6岁组分别不少于2名）：建卡人，建证人，卡证吻合人，卡介苗接种率%，脊灰苗接种率%，百白破疫苗接种率%，含麻苗成分疫苗接种率%（首针及时接种率%），乙肝疫苗接种率%（首针及时接种
医务室、个体诊所现场勘验及检查记录
医疗机构名称： 医疗机构负责人签名和单位公章：
医疗机构地址： 联系电话：
核定诊疗科目： 检查单位：
项目 检查内容 检查情况记录
机构 按照《医疗机构校验管理办法》要求，每年一次定期校验 上一年度按期校验 未校验
人员 医 师 至少有1名中医或临床类别执业医师资格的人员，且经注册或变更到该医疗机构中参与临床执业工作。 执业医师：
执业助师：
护 士 至少有1名执业护士，且已变更注册到该医疗机构中从事护理工作。（无执业护士，不能开展输液业务） 执业护士：
药 剂 至少有1名取得药学资格的专业卫生技术人员，且与该机构签订聘用合同。 药技人员：
是否签订聘用合同：
房屋 科室设置 诊断室、治疗室、处置室、药房、观察室每室应独立。 独立 未独立
面 积 1、诊所建筑面积不少于40 平方米。2、每室独立且符合卫生学布局及流程3、治疗室、处置室的使用面积均不少于10 平方米4、观察室使用面积不少于15平方米。 符合 不符合
设备设施 基本设备 诊桌、诊椅、诊察凳、听诊器、血压计、体温表、压舌板、药品柜、方盘、纱布罐、紫外线消毒灯、污物桶、高压灭菌设备、处置台等。 齐全 不齐全
急救设备
及药品 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器等。常备急救药品齐全、规范管理。 设备齐全 不齐全
药品齐全 不齐全
制度 规章制度 首诊负责制度、门急诊工作制度、处方书写制度、门诊日志、药品管理制度、护理制度、消毒隔离制度、实行一人一针一管一用一消毒制度、传染病登记报告制度、医疗废物处理制度（与医废厂签订医疗废物处置协议）、转诊制度、医患沟通制度等落实情况。 制度齐全 制度不齐
村卫生室、社区卫生服务站检查记录表
乡镇 村卫生室 检查时间： 年 月 日
指 标 检 查 内 容 卫生计生部门提供材料
（以及基层医疗机构基本情况表统计信息） 实地检查情况
9 配备中药饮片品种
中成药品种 是否配备超过100种中药饮片 （ ）
或是否配备超过50种中成药 （ ） 饮片品种数( )
中成药品种数（ ）
★10 人员配备情况 中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。
以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ） 中医类别医师数（ ），能够提供中医药服务的临床类别医师数（ ）。
以中医药服务为主的乡村医生数（ ），能中会西的乡村医生数（ ）。
★11 能够按照中医药技术操作规范开展4类（含中药饮片）以上中医药技术方法情况 前6个月处方、治疗记录单、收费单等显示其提供的中医药技术方法有：
1 （ ） 2 （ ） 3 （ ）
4 （ ） 5 （ ） 6 （ ）
其他（ ）
★12 中医药服务量 抽取5个工作门诊日处方：
门诊处方总数（ ）张
门诊中医处方数（中药饮片、中成药和中医非药物疗法治疗记录）（ ）张，比例（ ）%
★13 中医药健康管理服务项目开展情况 截止2017年底数据：
65岁及以上老年人总数（ ），提供服务人数（ ）
覆盖率（ ）；
0-36个月儿童总数（ ），提供服务人数（ ）
覆盖率（ ）。
提供服务是否规范 是（ ） 否（ ）
14 基本公共卫生服务中发挥中医药作用 开展的试点项目为（可多选）：
孕产妇中医药健康管理（ ）
高血压患者中医药健康管理（ ）
2型糖尿病患者中医药健康管理（ ）
- 8 - 村卫生室执业校验检查表（100分）
机构名称 地址 得分：
检查内容和要求 检查要点 分值 评分办法 现场检查及得分情况
一、医疗机构基本情况
1.有有效、合法的《医疗机构执业许可证》；按规定配备合格的乡村医生，有聘用证明 《医疗机构基本标准》机构名称、负责人、执业地点、诊疗科目要与登记相同，应在核定的范围内执业；
查人员配备情况及聘用情况 5 一项不符扣3分
人员配备不符合要求扣3分
使用未聘用人员，发现1人扣3分
2.村卫生室业务用房产权性质为集体所有 现场查验村卫生室业务用房性质 10 业务用房产权性质非集体所有的，本项不得分
3.村卫生室业务用房建设规模不低于60平方米，至少设置诊断室、治疗室、公共卫生室和药房，且符合诊疗功能分区要求 现场查验村卫生室业务用房建筑面积；业务用房符合诊疗功能分区要求，能满足诊疗需求
10 业务用房产权性质非集体所有或者建设面积低于60平方米的，此项不得分；
业务用房每少一室扣5分，扣完为止
4.医疗设备达到《河南省村卫生室基本标准》要求 检查基本设备 5 缺1项设备扣1分
5.管理规范，环境整洁，有医务人员公示 现场检查。 5 一项达不到扣2分
二、依法执业情况
1.乡村医生合法执业 查人员执业资格，执业人员应持有《乡村医生执业证书》或《乡村全科执业助理医师证书》或《医师执业证》、《护士执业证》以及其他岗位证书 5 发现1名无证人员执业此项不得分
2.开展科目符合执业范围，挂设科目名称符合规范要求 核对《医疗机构执业许可证》批准科目，现场检查 5 超一科目扣5分（另处罚），不符合要求挂设置科目牌子扣5分
3.依法执业 核查依法执业档案 5 被卫生计生监督局处罚的，一次扣3分；责令改正的，一次扣2分
