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拜新同、拉贝洛尔联合给药对早期妊娠合并高血压的治疗效果、安全性分析【摘要】目的：比较联合使用拜新同和拉贝洛尔与联合使用拜新同和氢氯噻嗪对早期妊娠合并高血压的治疗效果和安全性。
方法：在我院妇产科门诊收集对早期妊娠合并高血压100 例，随机分成观察组，联合使用拜新同和拉贝洛尔 50例，对照组联合使用拜新同和氢氯噻嗪 50例，观察6个月内，两组降压效果、低血压、电解质紊乱和头晕等不良反应的发生率。
结果：6个月后两组收缩压、舒张压及脉压均显著下降，观察组收缩压由入院时的165士15 mmhg下降到140士14 mmhg，舒张压由入院时的115士12 mmhg下降到95士10 mmhg，对照组收缩压由入院时的160士12 mmhg下降到145士10 mmhg，舒张压由入院时的110士12 mmhg下降到95士13 mmhg，且组间差异无统计学意义（P＞0.05）。
观察组治疗前后肝、肾功能无显著变化，但对照组患者治疗后的血清钾离子浓度较治疗前显著降低，血尿酸、血糖水平明显升高，入院前测血钾浓度为4.0士0.4 mmol/l，治疗后血钾浓度为3.5士0.3mmol/l，尿酸则由342士59 mmol/l，升高至 408士98 mmol/l，血糖入院前测则由4.9士0.4 mmol/l，升高至 5.6士0.5 mmol/l，且对照组患者电解质平衡紊乱、头晕等不良反应发生率显著高于观察组（对照组不良反应发生率为28%，观察照组不良反应发生率为6%。
）结论：联合使用拜新同和拉贝洛尔与联合使用拜新同和氢氯噻嗪对早期妊娠合并高血压治疗效果相当，但联合使用拜新同和拉贝洛尔在用药安全性等方面优于对照组，值得临床广泛使用并推广。
【关键词】拜新同；拉贝洛尔；氢氯噻嗪；妊娠合并慢性高血压；联合治疗临床研究证明，约四分之三的高血压病患者，在临床治疗过程中，需两种及以上抗高血压药物联合用药，方可将血压控制在正常水平。
就妊娠期高血压病患者，特别是妊娠合并慢性高血压患者除应将血压控制在相对安全的正常范围，延缓或预防由血压升高导致的各种靶器官功能损害，更要兼顾孕、产妇及胎儿安全，避免由高血压引起的各种并发症发生。
高血压防治指南中国高血压指南•••••••5.1117.6525.2020401959年2002年2012年%%%约2.7亿26.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%中国高血压流行病学变化趋势•••80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍高血压是卒中的首要可控危险因素1.JNC-7。
2.2019中国高血压指南3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2019;376(9735):112-23.高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素202067339934455441135134424CHD 缺血性卒中出血性卒中CVD高血压与哪些因素有关?高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素高血压的风险增加3-4倍！中国人群不同年龄高血压患病率男性女性合计36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.4 2.4中国成年人群血压水平分类(2019)中国高血压人群的特点llllllll••••家庭自测血压如何正确测量血压2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的80%。
袖带与心脏处于同一水平。
将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。
将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣物3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-6mmHg/秒。
收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。
所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数①②③血压水平的定义和分类正常血压<120<80和≥140 ≥90注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。
《中国心肺复苏专家共识》之孕产妇心搏骤停防治救指南汇报人：日期:•引言•孕产妇心搏骤停的流行病学与危险因素目录•心肺复苏技术与实践操作规范•孕产妇心搏骤停的识别与评估方法•孕产妇心搏骤停的救治策略与措施•孕产妇心搏骤停的预防策略与措施建议目录01引言尽管近年来有关孕产妇CA-P的研究取得了一些进展，但相关数据仍不充分，且救治效果参差不齐。
为提高对孕产妇CA-P的认识和救治水平，制定一部针对孕产妇CA-P防治救的专家共识十分必要。
孕产妇心搏骤停（CA-P）是导致围产期母体和胎儿死亡的重要原因之一，也是临床工作中面临的严重挑战。
背景与目的该共识基于现有的相关研究和专家经验，对孕产妇CA-P的预防、识别和救治进行了系统全面的梳理。
共识中涵盖了孕产妇CA-P的流行病学、病理生理、早期识别、救治流程及技术操作规范等方面的内容。
旨在为临床医生在处理孕产妇CA-P时提供指导，提高母体和胎儿的生存率及预后。
指南概述02孕产妇心搏骤停的流行病学与危险因素孕产妇心搏骤停是一种较为常见的严重并发症，其发病率相对较高。
发病率较高病情危急预后不良一旦发生孕产妇心搏骤停，病情往往危急，需要及时救治。
孕产妇心搏骤停的预后通常不良，可能导致严重的并发症甚至死亡。
030201流行病学特点妊娠期高血压疾病是导致孕产妇心搏骤停的重要危险因素之一。
妊娠期高血压疾病有心脏病史的孕妇更容易发生心搏骤停。
心脏病史如贫血、感染、羊水过多等也可能增加孕产妇心搏骤停的风险。
其他并发症危险因素分析加强孕期保健改善生活方式加强监护及时就医预防策略建议01020304孕妇应定期进行产前检查，及时发现并处理妊娠期高血压疾病等并发症。
孕妇应保持健康的生活方式，包括合理饮食、适当运动、避免过度劳累等。
对于有高危因素的孕妇，应加强监护，及时发现并处理潜在的并发症。
一旦发现孕妇有任何异常症状，应及时就医，以免延误治疗。
03心肺复苏技术与实践操作规范判断意识轻拍患者肩膀，大声呼唤，观察是否有反应。
妊娠期高血糖诊治指南(2022 )中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会及中国妇幼保健协会妊娠合并糖尿病专业委员会在原有两版指南的基础上，结合最新发表的国内外相关文献、指南及专家共识，系统梳理了本领域若干临床问题，并采用推荐意见分级的评估、制订和评价(GRADE )方法进行证据质量和推荐强度分级，在2014版指南的基础上进行更新，以期为更好地规范和提升我国妊娠期高血糖的诊治水平提供指导。
推荐等级：本指南对于有良好和一致的科学证据支持(有随机对照研究支持)的证据推荐等级为A级，对于有限的或不一致的文献支持(缺乏随机对照研究支持)的证据推荐等级为B级，主要根据专家观点的证据推荐等级为C级。
一、妊娠期高血糖的分类及诊断标准本指南将2014版指南中妊娠合并糖尿病的概念更新为妊娠期高血糖，包括孕前糖尿病合并妊娠(pregestational diabetes mellitus z PGDM )、糖尿病前期和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus , GDM ) o 不同类型的妊娠期高血糖分类如下：1 . PGDM根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病type 1 diabetes mellitus JI DM 恰并妊娠或2 型糖尿病type 2 diabeets mellitus z T2DM ) 合并妊娠。
2 .糖尿病前期：包括空腹血糖受损(impaired fasting glucose z IFG )和糖耐量受损(impaired glucose tolerance , IGT ) o3. GDM :包括Al型和A2型，其中经过营养管理和运动指导可将血糖控制理想者定义为A1型GDM ;需要加用降糖药物才能将血糖控制理想者定义为A2型GDM。
【推荐及共识】1-1推荐对所有首次产前检查的孕妇进行空腹血糖（fasting plasmaglucose , FPG ）筛蛰（推荐等级：B级）。
国内外妊娠合并心血管疾病的指南和专家共识解读心血管疾病主要包括心脏病和大血管病变，而心脏病又包括结构异常性心脏病和功能异常性心脏病，主动脉疾病、夹层和严重高血压为主要血管疾病。
心血管外科手术技能的提高增加了结构异常性心脏病和心血管疾病女性患者的生存和生育机会，而心血管药物的发展以及药物对胎儿安全性认识的提高为功能异常性心脏病患者提供了药物调控可能，也提高了心血管疾病患者的妊娠机会，改善了妊娠结局。
但是因为妊娠的特殊性，孕产期心脏负荷的增加，严重心血管疾病患者仍然存在较高死亡率。
孕产期及时发现心血管疾病、及时进行妊娠风险评估、多学科联合管理以及选择恰当的终止妊娠时机和方法至关重要。
2016 年，我国出版了首个《妊娠合并心脏病诊治专家共识》，2011 欧洲心脏病学会年会( ESC) 颁布的《妊娠期心血管疾病的管理指南》是最为全面详细的指南一，2018 年ESC 在2011 年版的基础上再次对妊娠期心血管疾病的管理指南》进行了修订，而2019 年4 月美国妇产科医师协会( ACOG) 公布了第212 号临床实践指《妊娠合并心脏病》。
妊娠合并心血管疾病的诊治对于产科医生来说确实有其难度，涉及到心内科、心外、重症科、麻醉科等大量的产科以外的知识，优秀的产科医生要如同全科医生一样有着全面丰富的医学知识。
综合学习和理解多种版本的指南和专家共识，有利于我们更好地掌握妊娠合并心血管疾病的诊治技能，提高临床处理水平，降低孕产妇死亡率。
1 、及时发现心血管疾病，火眼金睛不漏诊医学发展使得医学分工越来越细，亚专业的特色让每个医生专业性更强，专业技术更精，但弊端是医学视觉变得狭隘，全局观不够。
产科医生在诊治妊娠合并心血管疾病患者方面有时候就因为这种狭隘观而漏诊，延误诊断和治疗，有时到孕产妇严重心衰时才如梦初醒。
心血管疾病患者有三类人群，一类是既往有心血管疾病病史并且妊娠后告知产科医生自己的病史; 二类是平时活动正常，没有规范检查而不知道自己患病; 三类是明确自己有心血管疾病病史，但担心医生不同意妊娠而刻意隐瞒。
^` 妊娠期高血压疾病血压管理中国专家共识
妊娠期高血压疾病是指妊娠妇女出现的血压异常增高。欧美国家人群发病率占孕妇的6％～10％。我国人群发病率与之相似,为孕妇的5.6％-9.4％。妊娠期高血压疾病可显著增加胎儿生长受限、胎盘早剥、弥散性血管内凝血、脑水肿、急性心力衰竭以及急性肾衰竭的风险，是孕产妇和胎儿死亡的重要原因。 妊娠期高血压疾病包括孕前高血压以及妊娠期出现的高血压、子痫前期以及子痫等。由于病理生理机制与临床特点不同，其防治原则与非妊娠期慢性高血压亦显著不同。在妊娠期高血压疾病的综合管理过程中，既要适度控制血压，预防或延缓由血压升高所致的靶器官损害的发生，还需充分顾及孕、产妇与胎儿的安全，因而显著增加了血压管理的难度。由于国内外大型随机对照试验均不会纳入妊娠期与哺乳期妇女。因此，近年缺乏有关妊娠期高血压疾病降压药物治疗的新证据，目前临床实践的主要依据是小样本观察性临床研究的结果以及临床经验。为规范妊娠期高血压疾病患者的血压管理，中国医师协会高血压专业委员会组织心血管以及高血压研究领域的专家进行讨论，充分地分析现有的研究和治疗现状，在征求妇产科专家意见的基础上制定本共识文件。 1、妊娠期高血压疾病的分类与诊断 参照美国妇产科学会和美国高血压教育工作组标准，将妊娠期高 ^` 血压疾病分为4类（图1）。 1.1慢性高血压
妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或产后12周后血压仍不能恢复正常。依照美国妇产科学会分级标准，收缩压140～179 mm Hg和（或）舒张压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥180 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg，特别是并发靶器官损害时称为重度高血压。 1.2妊娠期高血压 妊娠20周后首次出现的高血压。高血压的确诊需2次测量，均符合收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mmHg（取柯氏音第5音读数）,且至少相隔6h。患者尿蛋白阴性，产后12周内血压逐渐恢复正常。该病可能会进展为子痫前期。部分妊娠期高血压患者在分娩后12周血压仍不能恢复正常者应诊断为慢性高血压。 1.3 子痫前期/子痫 子痫前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出现高血压和蛋白尿,常伴有水肿与高尿酸血症。子痫前期又分为轻、重度。^` 轻度是指收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥140 mm Hg，尿蛋白≥300 mg/24h和（或）定性试验（+）。重度子痫前期是指收缩压≥160 mm Hg和（或）舒张压≥110 mm Hg,24h尿蛋白含量≥2.0 g和（或）定性试验（++）以上,血肌酐>106 umol/L或较前升高,血小板<100 000/mm3或出现微血管溶血性贫血,乳酸脱氢酶或肝酶升高,伴头痛或其他脑部或视觉症状,持续性上腹不适。子痫前期患者出现抽搐即可诊断为子痫。抽搐可出现于分娩前、分娩期、产褥期或产后，甚至可见于无子痫前期的妇女。 1.4慢性高血压并发子痫前期/子痫 妊娠前或孕龄20周前出现收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mmHg,并在妊娠过程中发生子痫前期或子痫。子痫前期与子痫的诊断标准如上文所述。 专家组重点对慢性高血压与妊娠期高血压的血压管理进行讨论并形成共识。 ２、妊娠期高血压疾病的发病机制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流动力学的变化 正常妊娠期间，孕妇体内可发生一系列适应性血液动力学改变，例如血容量增加，平均动脉压及全身血管阻力下降，心排出量增加从妊娠第4周开始,孕妇血浆容量和红细胞计数可分别逐渐增加40％和25％，并于第28~32周达高峰。由于血浆增加多于红细胞增多,血浆肾素活性降低,心房钠尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此尽管循环血量增加30％~80％,血压仍较妊娠前有所下降。 ^` 2.2 妊娠期高血压疾病的发病机制 基于现有的研究结果,其发病可能涉及以下4种机制: ① 免疫学说。妊娠属于一种半同种移植现象,其成功有赖于母体的免疫耐受。若其耐受性异常,则可能导致病理性妊娠,如妊娠高血压疾病等； ② 胎盘或滋养细胞缺血学说。妊娠过程中可能发生子宫螺旋形小动脉生理重塑障碍,表现为螺旋小动脉重塑的数量明显减少,并且其深度大多仅限于蜕膜段螺旋小动脉（即胎盘浅着床。。这一异常现象可导致胎盘或滋养细胞缺血,进而引起血压升高以及其他病理生理学异常； ③ 氧化应激学说。妊娠期间所发生的生理性或病理性缺血再灌注可诱发氧化应激反应,后者的毒性效应最终可导致中性粒细胞炎性浸润和释放多种蛋白酶,并产生大量氧化中间产物,导致细胞损伤； ④ 遗传学说。妊娠期高血压疾病存在家族遗传倾向,主要表现为母系遗传。家系分析发现,该病一级亲属的发病率比无家族史的孕妇高5倍,二级亲属的发病率仍高出2倍,表明其具有遗传易感性）。 2.3 妊娠期高血压疾病的易患因素 ①精神紧张；②气候寒冷；③初产妇年龄＜18岁或＞40岁,④伴慢性高血压、肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征等疾病者；⑤营养不良；⑥体型矮胖者；⑦子宫张力过高，如羊水过多、双胎或多胎、糖尿病巨大儿及葡萄胎等；⑧高血压（特别是妊娠期高血压疾病）家族史。临床工作中应对上述人群加强监测；⑨其他：近年一些临床研究显示妊娠^` 高血压的发生发展与睡眠呼吸暂停综合征及反流性肾病也存在着重要的关系。 2.4高血压状态对孕妇与胎儿的危害 慢性高血压与妊娠期高血压可显著增加母体及胎儿的不良结局，如子痫前期、围产期死亡、胎盘早剥、低出生体质量、胎儿宫内生长受限。流行病学调查提示，10％~25％的慢性高血压孕妇可发展为子痫前期，其中未控制的高血压或同时患有其他心血管疾病及肾病的患者风险更高。并发子痫前期可能会掩盖慢性高血压患者妊娠前已存在的蛋白尿。当尿蛋白量增加2~3倍，血压骤升且伴靶器官损害时应警惕是否发展为子痫前期。无论是否并发子痫前期，出现蛋白尿的慢性高血压孕妇早产（妊娠<35周）及胎儿小于胎龄的发生率增加3倍。子痫前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未来罹患缺血性心脏病的相对风险增加2.65倍。有子痫前期病史患者的心血管死亡风险增加80％以上，脑血管死亡风险增加3.95倍。并发子痫前期的慢性高血压孕妇发生胎盘早剥和围产期死亡的风险升高。子痫对于孕妇和胎儿则具有更大的危害。 3 妊娠期高血压的诊断步骤 妊娠期高血压疾病的诊断步骤如下（图2）。 ^` 图2 妊娠高血压的血压评估、治疗流程 3.1 询问病史 认真了解患者既往有无高血压病史、肾病史及夜间打鼾的情况。若有，应进一步了解其发病时间以及是否曾经或正在服用降压药物。 3.2 测量血压 按照规范化方法测量血压。若发现血压升高,6h后至少重复测量1次。重复测量血压均增高者拟诊妊娠期高血压疾病。 3.3 进一步评估 对于拟诊妊娠期高血压疾病者需进一步了解有无高血压和（或）子痫前期的临床症状与体征,并进行必要的辅助检查,了解是否存在靶器官损害。检查项目一般包括:动态血压监测、血常规、尿液分析、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量检测。 4 妊娠期高血压疾病的降压治疗与血压管理建议 不同类型的妊娠期高血压疾病具有不同的病理生理基础,因而其^` 临床特征与处理原则也有所不同。由于子痫前期/子痫属危重的临床情况，主要由妇产科医生进行紧急处理，因而本共识未重点讨论子痫前期/子痫的治疗策略，建议参照其他相关指南性文件。 4.1 降压目标及时机 目前对于妊娠期高血压疾病的降压目标值尚无一致意见。此类患者降压治疗的目的在于延长孕龄，努力保证胎儿成熟。短期降压治疗能否同样改善轻度高血压孕妇的远期预后，以及是否会对胎儿产生不良影响尚不清楚。一般高血压患者当血压≥140/90mmHg即应根据患者具体情况进行非药物或药物干预，而妊娠期高血压疾病患者启动药物治疗的血压界值比一般高血压患者更高，应采取积极而谨慎的血压管理策略结合国际妊娠期高血压疾病的相关指南以及专家组讨论，认为对于血压明显升高但无靶器官损害的孕妇，将血压控制在150/100mmHg以下是合理的。对于血压轻度升高的孕妇（血压<150/100 mm Hg）可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥150 mm Hg 和（或）舒张压≥100 mm Hg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。妊娠前已接受降压药物治疗的慢性高血压患者,应将血压控制在适当水平,避免低血压的发生。 4.2 妊娠期高血压疾病的治疗原则及降压药物选择 4.2.1 慢性高血压及妊娠期高血压的治疗原则 虽然妊娠期高血压与慢性高血压的病理生理机制明显不同，但二者的降压治疗原则相似。非药物治疗适合于所有妊娠期高血压疾病患者，其内容主要包括加强血压监测和限制体力活动，重症患者可能需要卧^` 床休息；对于病因明确的高血压要及时干预和控制其病因。与一般高血压患者不同，妊娠期高血压严格限制食盐摄入量虽有助于降低血压，但可能导致血容量减少而对胎儿产生不利影响,因此此类患者应该适度限盐。体质量增长应保持在孕期推荐的合理范围。孕妇血压显著升高时需要予以药物治疗。 4.2.2 慢性高血压及妊娠期高血压的降压药物选择 2000年美国国家高血压教育计划有关妊娠期高血压的报告中推荐首选/肾上腺素能激动剂甲基多巴，其证据来自于一项随访时间长达7.5年的大规模对照研究。但是由于此药在我国内市场很少供应，因此我国实际应用甚少。关于其他降压药物的应用如下建议。 4.2.2.1 β受体阻滞剂 ① 拉贝洛尔：拉贝洛尔是兼有α 、β受体阻滞作用的药物，降压作用显著且不良反应较少，故可优先考虑选用； ② 美托洛尔缓释剂：对胎儿影响很小，也可考虑选用，但需注意加强对胎儿的监测，警惕心动过缓与低血糖的发生； ③普萘洛尔：为非选择性β受体阻滞剂，可导致孕妇早产 、胎儿 宫内发育受限 、新生儿呼吸暂停； ④阿替洛尔：可影响胎儿血流动力学状态而导致妊娠早期胎儿宫内发育受限。因此不推荐选用普萘洛尔及阿替洛尔。 4.2.2.2 钙拮抗剂 ①硝苯地平：研究显示妊娠早中期服用硝苯地平不会对胎儿产生不良影响，可用于妊娠早、中期患者；
