心境障碍——抑郁症、躁狂症、双相情感障碍等共57页

诊断与鉴别诊断
临床诊断中的重要因素
起病形式、年龄和病程 症状和体征 病前人格 家族史 对治疗的反应 实验室的有关资料
诊断应注意的问题
伴随精神病性症状
心境障碍（躁狂、抑郁） 分裂-情感性障碍 精神分裂症
躯体症状（消化系统症状、疼痛. . .） 伴随躯体疾病（继发心境障碍、心身疾病） 共病问题（酒依赖、焦虑障碍）
【排除标准】 (1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后 果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状 (2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊 断为其他类型情感障碍。
恶劣心境障碍
恶劣心境障碍(dysthymic disorder）指一种以持久的 心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。在 CCMD-2-R中称之为“抑郁性神经症”归入神经症 • 大多数时间里心情沉重、沮丧，抑郁程度加重时也会 有轻生的念头 • 常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，可有强迫症状 • 无明显的精神运动性抑制或精神病性症状，生活不受 严重影响，患者常有自知力，有求治要求 • 持续2年以上，无长时间的完全缓解，如有缓解，一 般不超过2个月
30.2 无精神病性症状的躁狂症 无幻觉、妄想，或
紧张综合征等精神病性症状
30.3 有精神病性症状的躁狂症 有幻觉、妄想，或紧
张综合征等精神病性症状
30.4 复发性躁狂症 在间隔至少2个月前，有过1次发
作，从未有抑郁障碍符合任何一型抑郁、双相情感障碍， 或环性情感障碍标准
躁狂发作:病程特点
大多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏 初。躁狂症的发病年龄在30岁左右，但90％以上 的病例起病于50岁以前
躁狂发作：典型临床症状－ 三高
• 情感高涨
• 主观体验特别愉快，部分患者易激惹。 • 夸大观念、关系妄想、被害妄想。

并认为遗传是区分的重要因素。
单相与双相不同的证据
遗传及家族史
双相家庭成员患病率高 双相单卵孪生同狂症（Mania）“统”（Continuum ） 抑郁症（Depressive）
合二为一(Kreapelin，1896)
MD
(躁狂抑郁性精神病，同时保留“ 抑郁” ，特指发病年龄较大的抑 郁) 一分为二(Leonhard,1957)
单相障碍(UP) 或 重性抑郁障碍(MDD)
双相障碍(BPD） BPD1 BPD2
§2.流行病学
一、流行状况
情感障碍
西方—终生患病率2~25% 我国 （1982）—终生患病率0.760/00，时点患病率0.37 0/00 （1994） —终生患病率0.830/00，时点患病率0.52 0/00
抑郁障碍
§1.概述
一、定义：
情感障碍（affective disorders) 心境障碍(mood disorders) 躁狂抑郁性障碍(manic-depressive disorders) 心理学定义：心境是持久的内在情绪状 态，情感是当前情绪的外在表现
情感障碍
情感障碍（affective disorders)是以显著 而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。 临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的 认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、 妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有 残留症状或转为慢性。
三、最新数据
2004年10月至2005年3月，河北地区（24,000人）
精 神 障 碍 的 时 点 患 病 率 为 162.43‰ ， 终 生 患 病 率 为 185.12‰ 。 时 点 患 病 率 女 性 （ 167.95‰ ） 高 于 男 性 （156.95‰），农村（165.63‰）高于城市（156.71‰） 前三位的时点病率是重性抑郁障碍（ 27.01‰ ）、未特 定的焦虑障碍（25.09‰）和心境恶劣障碍（23.12‰） 前三位的终生患病率是重性抑郁障碍（ 47.47‰ ）、酒 依 赖 性 和 滥 用 性 障 碍 （ 38.62‰ ） 和 未 特 定 的 抑 郁 障 碍 （25.51‰）。

情感障碍等
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭

如消化性溃疡、功能性消化不良、 肠易激综合征、甲亢、糖尿病、 原发性高血压、冠心病、哮喘等， 常伴焦虑、抑郁和不良行为模式。
（徐俊冕等 1983）
继发于身体疾病的抑郁障碍
内科住院者 外科住院者 癌症住院者 中风后 心肌梗塞后 帕金森症 糖尿病住47% 45% 39% 40.43% 74.47% 35%
单相和双相图示
单相 双相
躁狂相
情感 思维 动作语言
抑郁相
高涨 欣快 低落 忧伤 联想快 联想慢 增多 减少
临床分型
轻躁狂 躁狂症 双相障碍 轻度抑郁 抑郁症 环性心境障碍 恶劣心境
临床分型—轻度抑郁
抑郁症状较轻 一般无生物性症状 无精神病性症状 社会功能无明显受损
临床分型—抑郁症
抑郁症状明显 （中重度） 可伴有精神症状：幻觉、 可伴有精神症状：幻觉、妄想 生物性症状 ：晨重晚轻、体重下降、 晨重晚轻、体重下降、 性欲减退等
抑郁症与焦虑症共病
58%惊恐发作合并抑郁 Panic disorder PTSD 48%PTSD合并抑郁
42%特殊恐惧合并抑郁
Specific phobia
GAD 58%GAD合并抑郁
Depression
SAD 37%SAD合并抑郁 OCD 37%OCD合并抑郁
抑郁障碍的特殊类型
季节性抑郁障碍（秋冬季） 产后抑郁症（产后4 产后抑郁症（产后4周内起病） 更年期抑郁症
躯体症状
交感神经亢进的症状 食欲增加 性欲亢进 睡眠需求减少
其他症状
主动和被动注意力均有增强 但不能持久，易被周围事物所吸收( 但不能持久，易被周围事物所吸收(随境转 移) 可有片断幻觉、 妄想( 可有片断幻觉 、 妄想 ( 夸大观念或夸大妄 想)

不食（抑郁性木僵）。
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4、躯体症状
①精神萎靡、疲劳、乏力。 ②食欲减退、便秘、体重下降。 ③睡眠障碍，早醒。 ④全身不适，慢性疼痛。 ⑤性欲减退、闭经、阳痿
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5、无自知力。
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6、病程特点
①30岁以后发病。 ②急性或亚急性起病。 ③好发于秋冬季。 ④平均病程6-8个月。 ⑤反复发作，间歇期正常。
神经内分泌功能紊乱：下列几个内分泌轴功 能紊乱。
下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）
下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）
下丘脑-垂体-生长素轴
4、心理社会因素：负性生活事件构成抑郁的致 病因素。
5、神经影象及电生理：无特异性改变。
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7
三、临床表现：
（一）躁狂发作 （二）抑郁发作 （三）混合发作
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（一）躁狂发作
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3
心境
是指一种较微弱而持久的情感状态。
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4
心境障碍的分类
心境障碍包括：抑郁症、躁狂症 和双相障碍。
双相障碍具有躁狂和抑郁交替发 作的临床特点。
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5
二、病因和发病机制：
1、 遗传因素：血缘关系： 双生子研究： 寄养子研究：
2、神经生化： 5-HT、NE、DA、GABA。
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6
病因和发病机制
3、第二信使系统功能失调：
②常伴有明显的焦虑及躯体症状如疼痛、植物 神经症状。
③有活着无意义的想法但无自杀的行为； ④睡眠障碍，入睡困难、噩梦、睡眠浅。 2、密切相关的生活事件。 3、自知力存在，自感痛苦，求治心切。 4、症状持续2年以上。
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四、诊断与鉴别诊断：
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1
案例
鄭某，女性，49歲，自8月前搬入新居後感覺上 下樓不方便，無愉快感。該樓又地處使館區，物價 較貴，患者總覺得錢不夠花，擔心退休後無經濟能 力供孩子讀書，覺得日子要過不下去了。患者總覺 得活著太累，見什麼都煩，常說：“我現在算什麼 人呢，腦子象木頭一樣，蒸饅頭煮米飯都弄不熟 了。”自述活著沒意思，經常想跳樓；總嘮叨過去 的事情，認為自己過去做的事都不對，食欲明顯下 降，夜間入睡明顯延遲。近一月來，患者自述腦子 壞了，自責，認為一家人都給她拖累了，曾企圖上 吊自殺而未遂。
腎上腺軸
• 下丘腦---垂體--- 甲狀腺軸
生長素軸
• 如皮質醇分泌過多，分泌晝夜節律改變，
地塞米松抑制試驗陽性
• 如部分抑鬱症患者甲狀腺素水準降低
1
（四）腦電生理變化
• 睡眠腦電圖：抑鬱症患者--總睡眠時間減
少，覺醒次數：
抑鬱低α頻率，躁狂高α頻率
1
（五）神經影像變化
心境障礙
1
1
心境障礙 （MOOD DISORDER)
—— 情感性精神障礙
是各種原因引起的、以顯著而持久的情感或 心境高漲或低落為主要特徵的一組疾病。
臨床特徵：以情緒高漲或低落為主要、基本 症狀，伴有相應的認知、行為改變。可有精 神病性症狀，大多數有反復發作傾向。
1
主要類型
• 抑鬱發作 • 躁狂發作 • 雙相障礙
1
正常
治D療ep後ressed
1
基因作用的單胺假說: 應激對腦源性神經營養因數的影響
糖皮質激素
壓力
谷氨酸
抗抑鬱藥
沒有 腦源性神經營養因數
腦源性神經營養因數
神經元 萎縮/死亡
1 Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:187.

2）单胺氧化酶镇静剂
与三环类抗抑郁剂差不多或更好一点，副作 用稍微少一点 但应用非常少，因为有潜在的严重后果 奶酪、酒、感冒药等会导致严重高血压或 引起死亡

3）选择性5-羟色胺回收镇静剂
常用药物：氟西汀（百忧解） 作用：提升5-羟色胺水平 副作用：情绪激越、性功能不良或下降 （50%-70%）、失眠和胃肠道不适

3、心理社会的治疗

1）、认知治疗 a、 要求来访者仔细检查自己的思维过程， 并识别思维中的“抑郁性”歪曲 b、 纠正认知歪曲，尽可能用现实思维或 抑郁性更小的思维代替 假设检验
2）人际关系心理治疗（IPT）
解决人际关系中的问题，学会形成重要 的新的人际关系 a、识别出发抑郁的人际关系的应激源 b、处理4个人际关系中的一个或多个 处理人际角色冲突 适应人际关系的丧失 获得新的人际关系 纠正社会技能不足

心境障碍的流行病学（三）
焦虑和抑郁的重叠 几乎所有的抑郁者都有焦虑，但却不是每一 个焦虑的人都抑郁 抑郁几乎都跟在焦虑之后，可能是焦虑的一 个结果


焦虑特有症状：忧虑不安、紧张、急躁、发抖、过度担心、 恶梦 抑郁特有症状：无助感、抑郁心境、兴趣丧失、缺乏快乐、 自杀观念、性欲减低 二者共有症状：做最差的预料、担忧、注意力不集中、高警 觉性、睡眠不满意、内疚、疲乏、记忆力差、无价值感、无 望感
2）自杀的危险因素
A、家族史 B、神经生物学 低水平的5-羟色胺与自杀或自杀未遂有关 C、心理障碍 90%的自杀者有心理障碍 60%的自杀者存在心境障碍 D、应激性生活事件 导致自杀的最重要的危险因素是令人感 到羞愧或耻辱的应激性生活事件
3）自杀的预防和治疗
A、自杀教育 B、自杀危险性的评估 C、如存在危险，解决潜在的生活应激源和存 在的心理障碍的治疗应立即开始

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四、病因与发病机理
（一）生物因素 1、遗传因素：Bertelsen报道若父母双方患心境障碍，
其子女的患病风险率为44%-74%。 单卵双生同病率约为56.7-65%，异卵双生同病率
为本12.9-14%。
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2、神经生化研究
(1） 神经递质代谢异常：
5-羟色氨假说（5-HT）：
去甲肾上腺假说（NE）：
心境障碍
躁狂症 单次发作 多次发作
双相情感性精神障碍 抑郁症 单次发作
多次发作 环性心境
躁狂相 抑郁相 混合相 快速循环相
其他情感障碍
3
分类（CCMD—3）
躁狂发作
心 双相障碍 境 障 抑郁发作 碍
轻性躁狂症
无精神病性躁狂症
有精神病性躁狂症
复性性躁狂症
目前为混合发作
轻性抑郁症
目前为快速混合
无精神病性抑郁症 发作
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2、思维迟缓
言语减少，思考困难；注意力和记忆力的下降，
认知扭曲；自责自罪。
3、意志活动减退
全身乏力，力不从心；精神运动性迟滞或激惹或
木僵。
4、精神病性症状：妄想或幻觉。
与心境相和协的妄想-----罪恶妄想、贫穷妄想、躯 体疾病妄想、
与心境不相和协的妄想-----被害妄想
。
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5、生物学性症状 （1）睡眠紊乱 早段失眠最多见、早醒最具特征性。 （2）食欲减退、体重减轻 食欲减退的发生率为70%左右 （3）性欲减退 （4）昼重夜轻 此症状为内源性抑郁的典型症状之一。 （5）自主神经系统紊乱
多巴氨假说（DA）：
（2）神经内分泌功能紊乱：
（3）脑电生物电改变：
（4）神经影象变化：中枢神经系统的

情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，应密切监测复 发的早期征象，一旦发现有复发早期征象迅速恢复 原治疗。
双相障碍的治疗
药物治疗原则： • 长期治疗的原则：阻断反复发作； • 心境稳定剂基础性使用的原则： • 联合用药治疗的原则： • 定期检测血药浓度的原则：
抗抑郁药物
1、TCAs
为突触前摄取抑制剂，突触间隙中的NE和5-HT浓度增 加从而达到治疗的目的。丙咪嗪
2、MAOIs
抑制DA 、 5-HT 、NE 的代谢酶，使单胺类神经递质浓度 升高。 吗氯贝胺
3、SSRIs
选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT浓度增加而达 到治疗目的。适用于各种类型和不同严重程度的抑郁障 碍。氟西汀，帕罗西汀
• 4、SNRIs 主要抑制突触前膜对5-HT和NE的再摄
取，对DA再摄取也有轻度抑制作用。文拉法辛
病程和预后
抑郁发作：急性或亚急性起病，好 发秋冬季，发病平均年龄40～49岁。 发作持续时间6～8个月。常反复发作 （1次，50%；2次，70%；3次， 100%）。发作间期缓解完全，可慢 性化。显著和完全缓解率为60%～ 80%。
病程和预后
双相障碍:发作性病程，躁狂和抑郁 反复循环或交替出现。抑郁时间（约6 个月）长于躁狂发作（约3个月）。首 次发作常继之于应激性生活事件，但 以后的发作与精神应激的关系不大。 首发可见于任何年龄，但大多起病于 50岁以前。疗效及预后不如抑郁或躁 狂发作。
• 思维奔逸：联想迅速，意念飘忽，言语明显增多，
严重者出现音联和意联，或随境转移表现。
• 活动增多：表现为整日忙碌不停，好 管闲事，行为轻率，甚至不顾后果或 冒险。
• 其他症状：常有睡眠需求减少，且不
感到疲乏；性欲亢进；也可出现妄想、 幻觉等。

[严重标准] 社会功能受损，给本人造成痛苦或 不良后果。
[病程标准]
1 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
2 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的 诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂 症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
[排除标准] 排除器质性精神障碍或，精神活性 物质和非成瘾物质所致抑郁。
大文豪
海明威
天才科学家 达尔文
大画家
梵高
伟大领袖 丘吉尔
影视巨星 玛丽莲梦露
身边的案例
压力太大 中国富豪选择自杀
据《中国企业家》记者调查并报道，2005年1月 1日，山西鑫龙稀土磁业（集团）公司董事长赵 恩龙从四层楼跳下死亡，年仅52岁；时隔两天， 陕西金花集团副总裁、金花股份副董事长徐凯在 西安某酒店上吊自杀，终年56岁。 就在相关调查结束之际，又传出黑龙江辰能哈工 大高科技风险投资公司总经理赵庆斌于1月13日 跳楼自杀。因为消息封锁甚严，所以未能及时见 报。
• 事实之四：大部分自杀发生在抑郁症状开始改善的 三个月之内，此时个体仍然是抑郁的。与在医院或 者在抑郁的最低谷时相比，个体在这个时候更容易 接近武器以及有更多的能量去实施他们的自杀计划。
• 寓言之五：自杀更多发生在有钱人当中
• 事实之五：对于社会中的不同阶层，自杀率是 一样的
• 寓言之六：自杀是病人的行为
ห้องสมุดไป่ตู้二节 主要类型
一、抑郁症
“因为我是知识分子， 所以我有一定的医学常 识，我也不忌讳，我在 这儿应该告诉大家，我 得的是抑郁症，而且是 很严重的抑郁症，重度。 每天睡不着觉。我每天 到了早上八点，看到太 阳冉冉升起，别人都开 始上班，自己却躺在床 上无法入睡，非常煎熬”
小崔，听说你抑郁了？