疟疾病例主动侦查发热病人血检记录表.

目录1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)主动病例侦查记录表 (5)3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表此表为封面镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。

镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表年月至年月此表为封面主动病例侦查记录表填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。

调查人：调查日期：镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目RDT检测记录表年月至年月镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。

年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表督导人员：督导日期：。

成华区年月发热病人疟疾筛查血片复检记录
送检单位（盖章）：送检人：送检时间：
注：1．各单位请于每月5日前将上月血片送疾控中心复检，同时盖公章报送该表；
2．“原血检编号”方式采用13位编码方式：单位编码（9位）+月份编号（2位）+序号（2位），具体编写方法参见下页；
3．筛查阳性者需在备注栏中填写查见何种疟原虫（Pv、Pf）以及哪几期形态（R、G、S、T）。

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各单位的单位编码
1．“原血检编号”编码方式举例说明：核工业416医院3月血检3名发热病人，3张血片“原血检编号”依次为：5101080250301、5101080250302、5101080250303，4月血检2名发热病人，2张血片“原血检编号”依次为：5101080250401、5101080250402（注意的是，血检编号中“序号”2位数，每月均从01开始编写，而不是各月连续编写下去。

2．各单位填写（2）（3）（4）（5）（6）（7）项，发现阳性血片加填第（11）项
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—5 —。

广西疟疾病例个案调查表编号：一、一般情况：1.患者姓名家长姓名（7岁以下患者需填写）2.性别年龄职业联系电话3.现住址省（区）县乡（镇）村村民组(屯)4.籍贯省（直辖市、自治区）市（县、区）街道（乡、镇）村5.外出时间年月日6.外出地点：国家（国外地区）、国内省市县乡（镇）（农林矿场）7.外出原因：务工、经商、旅游、探亲、其他（注明）8.外出方式：自行、中介（名称及联系方式），组团（名称及联系方式）9.返回时间年月日10.同行返回人数27 及相关联系方式：二、外出前疟疾病史：1.本次外出前是否有疟疾病史：（1）有（2）无2.有疟疾病史者需填写：1）本次外出前最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）2）.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3）.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4）.用药天数：1 天、＜3天、＞5天三、外出期间疟疾病史：1.输血史：（1）有（2）无；输血时间：年月日2.患疟（出现发热、发冷、出汗等疟疾症状）次数：3.最近一次发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）4.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗5.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道6.用药天数：1天、＜3天、＞5天四、本次发病：1.发病时间：年月日；就诊时间：年月日；就诊单位：；诊断结果：疟疾(①间日疟②恶性疟③混合感染)、不明发热、其他（注明）；诊断方式：血片镜检（结果）检查者：，PCR检查（结果），临床诊断（有典型疟疾症状），试治有效（3天内发热症状已控制）2.治疗措施：口服注射（挂水）未治疗3.治疗药物：青蒿素类、奎宁、氯/伯、其他、不知道4.用药天数：1天、＜3天、＞3天、＞5天5.治疗效果：痊愈、好转、病重、死亡调查者：审核者：联系电话：调查日期：年月日单位：（公章）。

附表4 2013年10月
广东省消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表监测点编号：□□□□□□□□监测点地址：开平市县（市、区）沙塘乡（镇）
编号医疗机构名称血检数阳性数
检测结果
备注间日疟恶性疟卵形疟三日疟混合感染未分型
（1）沙塘卫生院 0 0 0 0 0 0 0 0 0
附表4 2014年4月
广东省消除疟疾监测点不明原因发热病人血检汇总表监测点编号：□□□□□□□□监测点地址：开平市县（市、区）沙塘乡（镇）
编号医疗机构名称血检数阳性数
检测结果
备注间日疟恶性疟卵形疟三日疟混合感染未分型
（1）沙塘卫生院 0 0 0 0 0 0 0 0 0。

疟疾防治工作调查表_____年省（自治区、直辖市） 县（市、区）行政区划代码 □□□□□□一. 疟疾流行情况1.1 受威胁人口数 □□□□□□□□1.2 疟疾病例数 □□□□□□ 1.2.1 疑似病例数 □□□□□ 1.2.2 临床诊断病例数 □□□□□ 1.2.3 血检确诊病例数□□□□□1.2.2.1 间日疟阳性人数 □□□ 1.2.2.2 恶性疟阳性人数 □□□ 1.2.2.3 混合感染阳性数□□□ 1.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数 □□□ 1.3 重症病例数 □□□□ 1.4 血检确诊重症病例数 □□□□1.5 感染地类型1.5.1 当地感染病例数 □□□□ 1.5.2 输入病例数 □□□□□ 1.6 疟疾死亡病例数□□□□ 1.6.1 确诊疟疾死亡人数 □□□ 1.6.2 重症疟疾死亡人数 □□□ 1.6.3 恶性疟疾死亡人数□□□1.7 发生突发疫情起数□□□□1.7.1 未及时发现或处理的突发疫情起数 □□□ 1.7.2早期发现并控制的突发疫情起数□□□二．防治工作情况2.1 现症病人治疗□□□ 2.1.1 治疗病人数 □□□ 2.1.2 规范治疗数 □□□2.2 休止期治疗（服药）2.2.1有疟史人数□□□表 号：卫统30表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2007]30号2.2.2 疟史病例休治数□□□2.2.3 疟史病例全程休治数□□□2.2.4 重点人群应服药人数□□□□2.2.5 重点人群实服药人数□□□□2.2.6 重点人群全程服药人数□□□□2.2.7 全民应服药人数□□□□2.2.8 全民实服药人数□□□□2.2.9 全民全程应服药人数□□□□2.3 预防服药2.3.1 应服药人数□□□□□2.3.2 实服药人数□□□□□2.4 媒介控制2.4.1 药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）□□□□□2.4.2.1 室内喷洒保护人数□□□□□三、监测工作情况3.1 发热病人血检3.1.1 血检人数□□□□□□3.1.2 血检阳性数□□□□3.1.2.1 间日疟原虫阳性数□□□3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数□□□3.1.2.3 混合感染阳性数□□□3.1.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□3.2 居民带虫调查3.2.1 带虫调查人数□□□□□3.2.2 阳性人数□□□3.2.2.1 间日疟阳性人数□□□3.2.3.2 恶性疟阳性人数□□□3.2.4.3 混合感染阳性数□□□3.2.5.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□填报单位名称：单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期《疟疾防治工作调查表》说明一、调查目的了解各疟疾流行县开展疟疾防治工作的情况。