手术质量与安全指标及评价表

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。

为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。

根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。

一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。

二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。

三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。

院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。

（一）决策层由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。

（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。

（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。

三级公立医院绩效考核指标本文介绍了三级公立医院绩效考核指标，包括医疗质量和质量安全两个方面。

在医疗质量方面，指标包括门诊人次数与出院人次数比、下转患者人次数、日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、特需医疗服务占比、手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率和单病种质量控制。

这些指标可以用来评估医院的手术水平、医疗服务水平和质量控制水平等方面。

在质量安全方面，指标包括大型医用设备维修保养及质量控制管理。

这些指标可以用来评估医院的设备维修和质量控制水平，确保设备的正常运转和使用安全。

为了确保指标的准确性，指标来源为医院填报和病案首页。

计算方法也详细说明了如何计算每个指标，以确保数据的准确性和可比性。

总体而言，这些指标可以帮助医院了解自己的绩效表现，发现问题并及时改进。

同时，这些指标也可以帮助患者选择合适的医院，提高整个医疗服务行业的质量水平。

1.设备管理指标：设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理。

计算方法：同期大型医用设备检查人次数/发现的问题数×100%。

指标来源：医院填报。

2.质量管理指标：通过国家临床检验中心组织的室间质量评价的临床检验项目数量。

计算方法：医院临床检验项目中通过国家室间质量评价的项目数。

指标来源：国家卫生健康委。

3.手术安全指标：低风险组病例死亡率。

计算方法：低风险组死亡例数/低风险组病例数×100%。

指标来源：病案首页。

4.护理服务指标：优质护理服务病房覆盖率。

计算方法：全院已经开展优质护理服务的病房总数/全院病房总数×100%。

指标来源：医院填报。

5.用药管理指标：点评处方占处方总数的比例。

计算方法：点评处方数/处方总数×100%。

指标来源：医院填报。

6.抗菌药物使用指标：抗菌药物使用强度（DDDs）。

计算方法：本年度住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数×100%。

xx年科室绩效考核评价表科室————得分—————考核日期——————一，项目：医疗质量与医疗安全25分考核内容：1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

评分标准：抽查病历，查看医疗质量核心制度落实情况，并询问医生对核心制度的知晓情况，病历中有1份未落实相关制度扣1分，对核心制度有1人次不能正确掌握扣0.5分。

考核内容：2.运行病历情况。

评分标准：按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》要求，各项记录及时、完整、客观、准确。

据《病历质量评分标准表》及《处方点评制度》每科抽查运行病历5份，发现1处不合格扣0.2分，一份病历最高可扣1分。

考核内容：3.建立科室质控体系，认真落实质控。

评分标准：每月按时上报《科室质控报告》，对存在的医疗隐患有明确的整改措施，并组织认真落实。

无《科室质控报告》扣2分，无整改措施扣1分，未认真落实扣1分。

考核内容：4.住院病历质量评价。

评分标准：按照《住院病历质量评价表》要求，医务科对终末病历进行病历质量评定，每科至少抽查5份病历，抽查病历中甲级病历达100%以上奖3分，出现一份乙级病历扣2分，出现一份丙级病历扣5分。

考核内容：5.疾病诊治过程中是否存在明显、甚至严重的缺陷。

评分标准：查看医疗文书、诊疗措施执行情况、走访病人，发现存在轻度、中度医疗缺陷，一次扣0.5分。

存在严重缺陷但未造成严重后果的一次扣1分。

造成严重后果的，一次扣5分，并按规定追究相关责任人的相应责任。

具体见《医疗缺陷判定标准》。

考核内容：6.严格执行医疗安全的各项制度，包括患者身份识别制度、知情同意制度、医嘱执行制度、围手术期患者安全管理制度、查对制度、输血制度等。

评分标准：抽查医护人员对医疗安全制度的掌握情况，对制度不掌握的，1名医护人员扣0.5分。

发现未执行安全制度，但尚未造成患者损害及纠纷的，一次扣2分；如造成患者损害或因此引发医疗纠纷的，一次扣5分，并按医院相关规定予以相应处理。

二，项目：护理质量10分考核内容: 1.护理岗位人员熟练掌握护理核心制度具体内容并落实到位。

医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。

手术室护理敏感指标4个一级指标护理质量敏感性指标一般来说指的是用来对影响患者结果的护理管理,护理服务和组织促进等程序质量来进行定量检测和评定的标准.护理质量敏感性指标可以分成结构指标,预后指标和过程指标三种.具有权威性和代表性的护理质量敏感性指标具备着以下特征:敏感性,重要性以及预后相关性.由于手术室工作具有一定的特殊性,护理人员需要在术后担任注射,建立静脉通路,传递各类医疗器械及手术器具等相关工作,同时在术后还与各种缝针,针头及手术刀等锐器接触,这就造成以锐器伤为代表的安全隐患事件发生率较高,致使护理服务质量下降.在手术室护理工作中,以患者为护理服务主体,以护理安全隐患,护理服务质量为工作指导原则,从不同方面提高手术治服务质量,加强护理服务质量.护理质量敏感性指标是评估临床护理服务质量的系统工具,具有科学化,能够被量化,高敏感等特点,是判断护理服务质量,加强护理服务质量管理,降低护理风险的重要环节,具有良好的指导意义,适用于护理服务质量的持续改进及优化.护理质量敏感指标是指为了定量评价和监测影响护理结果的护理管理,临床实践等各环节而制定的指导护士照护患者和组织促进的监测评价标准.手术室护理质量是关乎医疗服务质量的重要因素之一,在外科手术迅猛发展的今天,如何降低手术并发症更好确保患者安全已成为手术室护理工作者的重要任务.有证据表明,建立敏感性护理指标,能使围术期死亡率降低40%,总体手术并发症发生率下降三分之一.而护理质量敏感指标的选择是护理质量评价的关键,国外研究较早并主要划分为手术室效率指标,手术室安全指标,手术室危机事件管理指标三类,如何建立科学,有效,客观,实用的符合我国国情的手术室护理质量敏感指标已成为护理质量研究领域的重要课题.本研究在一系列循证方法的基础上,使用德尔菲法(Delphi法)建立手术室护理质量敏感指标,为护理质量评价及临床实践提供理论依据.。

麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。

三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

医疗质量指标达标要求(达标标准)本文档旨在明确医疗质量指标的达标要求和标准，以确保医疗机构能够提供高质量的医疗服务。

1. 指标分类医疗质量指标可分为以下几个分类：- 临床效果指标：反映医疗服务对患者健康状况的影响，如手术成功率、病情恢复时间等。

- 安全指标：衡量医疗服务的安全性，包括医疗过程中的错误率、医疗设备的合格率等。

- 患者满意度指标：反映患者对医疗服务的满意程度，包括对医生和护士的评价、医院环境的评价等。

- 经济效益指标：衡量医疗服务的经济效益，如医疗费用的控制情况、资源利用率等。

2. 达标要求医疗机构在各项医疗质量指标上需达到以下要求：- 临床效果指标：- 手术成功率不低于90%。

- 病情恢复时间优于同类医疗机构平均水平。

- 治愈率和好转率达到国家指定标准。

- 安全指标：- 医疗过程中的错误率不得超过国家规定的阈值。

- 医疗设备的合格率不低于95%。

- 定期开展医疗安全培训，确保医疗团队的安全意识和技能。

- 患者满意度指标：- 患者满意度调查结果达到同类医疗机构平均水平以上。

- 重视患者的意见和建议，并及时回应。

- 经济效益指标：- 控制医疗费用，确保医疗服务的合理性和效益性。

- 合理利用医疗资源，提高资源利用效率。

3. 监督与评估为确保医疗机构达到医疗质量指标的要求，需要进行监督与评估工作：- 监督机构定期对医疗机构进行质量评估，发现问题及时纠正。

- 医疗机构内部设置质量管理部门，负责质量监控和改进工作。

- 定期组织医疗质量培训，提升医务人员的专业技能和质量意识。

- 建立和完善医疗质量评价指标体系，持续改进医疗质量。

4. 处罚与激励为保证医疗机构达到医疗质量指标要求，可采取以下措施：- 对达标医疗机构给予激励，如表彰、奖励等。

- 对未达标医疗机构进行处罚，如罚款、限制业务范围等。

以上为医疗质量指标达标要求和标准的概述，医疗机构应根据具体情况制定和执行相应的达标措施，以提高医疗服务质量。