学籍异动申请表
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安徽大学学生学籍异动申报表
―――休学
姓名学号性别出寿辰期
院系专业年级入学日期
身份证号
家庭地址
联系电话
特别提示:依照《安徽大学本科学生学籍管理规定》第四十五条规定“休学期满,逾期 2 周申
报
未办理复学手续或连续休学 2 年申请复学经复查不合格者”予以休学。
当你休学逾期未办
理
由理复学或休学满两年复学申请未获学校赞同的,学校将视为你自动休学。
按自动休学办理。
家长签字:学生签字:年月日
学生签字年月日校(如因健康问题休学,需校医院签署建议)
医
院
意
见签章年月日院
系
意
见签章年月日教
务
处签章年月日意
见
分
管
校
长
意
见签章年月日注:①学籍异动原由务必详细填写。
②本申报表不作“休学”凭证。
③本申报表一式两份,一份留院系存档,一份报教务处。
学籍异动申请表
异动类别
。休学。退学。复学。转学。入伍。修改信息
学院 专业
方向
学号 姓名 性别
出生日期 手机
邮编
联系地址
请勾选异动大类并详细说明学籍异动的理由:
O患病 O停学实践(求职) O贫困 O学习成绩不好 O
出国
。其他原因
请学生本人在空白处抄写横线上文字:
本人已详细阅读《上海中医药大学学生管理规疋》学籍相关的条款。
学牛签章:
家长签章:
年 月 日
二级学院意见:
O同意 O
不同意
复学后该生所在年级: 辅导员:
负责人签章:
年 月 日
学校意见:
负责人签章:
年 月 日
注:学院审批后凭本表到学生事务中心换领学籍异动手续单