辅助检查申请单书写要求

前言
务必牢记：善待病历！！！
写好病历不是为别人，而是为了自己！ 病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里 紧张、忙碌的场景！
病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、
规范 。
熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版） 写好病历，问诊是关键！
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入院记录
病历书写的技术问题
病历初看似面面俱到，细看则内容空洞、言之 无物，不像专业技术人员所写，体现不出专业 技术水平，临床思维混乱、不严谨、表面化现 象普遍存在！
原因： 工作忙，应付了事； 临床思维不活跃，懒于思考； 不查找文献，胡编乱造。
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入院记录
(八)辅助检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检
查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写 明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断
是指经治医师根据患者入院时情况，综合 分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应 当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的 诊断。
5.发病以来一般情况： 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、
食欲、大小便、体重等情况。
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入院记录
(四)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。内容包
括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：
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首次病程记录
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的 第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完 成。
首次病程记录的内容包括 1.病例特点：

关于医疗文书书写的补充规定为了加强医院科学管理，提高医疗护理质量，更好地为人民健康服务，根据河南省卫生厅关于《医疗文书规范与管理》，在灵宝市卫《病历处方书写与管理手册》的基础上，参考兄弟医院管理经验，结合我院实际，对医疗文书书写做以下补充规定：一、病历书写的统一名称：1.病历：指患者在门诊、急诊就诊和住院期间的全部诊疗、护理资料。

2.门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。

3.急诊病历：指患者在急诊就诊时的全部资料。

一般急诊患者用门诊病历本，抢救患者写急诊病历。

4.急诊观察病历：指患者急诊就诊时住急诊观察室期间的全部资料。

5.住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料，包括完整病历、住院病历。

完整病历是指由实习医师、进修医师、工作2年以内住院医师书写的系统病历，不用“大病历”、“系统病历”等名称。

住院病历是指工作2年以上住院医师及其以上职称医师书写的病历。

不用“入院志”、“住院志”、“住院记录”等名称。

当患者再次住院时，应写明“第X次住院病历”，不用“再入院志”、“复入院志”等名称。

6.病案：指病案室的病历，是患者住院的全部医疗、护理及各种检查报告单、资料等。

7.病程记录：分“首次病程记录”和“病程记录”，不用“首次病程志”、“病程日志”、“治疗过程”等名称。

8.交、接班记录：不用“交、接班志”及“交、接班小结”等名称。

9.转科记录：不用“转出志”、“转入志”等名称。

10.阶段小结：不用“病程总结”、“病历小结”等名称，每月小结一次。

11.出院记录：不用“出院小结、“出院志”、“出院总结”等名称。

12.死亡记录：不用“死亡小结”、“死亡总结”等名称。

13.手术记录：不用“手术志”、“手术病志”等名称。

14.手术同意书：不用“手术协议书”、“手术合同书”等名称。

15.手术要求书：不用“手术申请书”、“手术请求书”等名称（对疑难或/和造成残废的破坏性手术等）。

？17.诊疗计划：不用“诊疗意见”、“治疗计划”、“处理原则”等名称。

病理检查申请单填写规范病理检查申请单是临床科室送达的会诊单，是病理医师做出病理诊断必备的临床文字资料。

填写规范的申请单是具有法律意义的文书档案。

因此，临床医师应认真逐项填写申请单内的有关项目，并由管理该患者的本院医师签名后随同检查标本送往病理科。

在接收申请单及送检标本时，病理科应对二者进行核对。

无法接收的申请单和标本一律退回，不予存放。

以下情况的申请单和标本将不被接收：申请单与相关标本未同时送达病理科；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无患者的姓名、科室等；申请单中漏填重要项目；申请单内填写的字迹潦草不清；标本未及时固定，严重自溶、腐败及干涸等；标本过小，不能或难以制作切片。

在填写病理检查申请单时，有以下要求和注意事项：首先是性别和年龄。

性别对肿瘤的诊断有一定的参考依据，同一类似图像，因性别不同而有不同的诊断。

年龄几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄，了解这一项可为病理诊断提供重要区别点，相同类型的肿瘤在不同的年龄阶段诊断标准及预后不同。

其次是部位。

书写具体部位可为诊断提供思路和线索，避免误诊。

对诊断肿瘤的性质及预测生物学行为具有一定的参考价值，相同类型的肿瘤在不同的部位良恶性诊断标准不同，以及其生物学行为及预后也不同，相同类型的肿瘤在不同部位命名也各不相同。

病史及临床症状也是需要填写的。

病理诊断、尤其是肿瘤主要依靠形态学改变做出诊断，但一些症状和体征与一些特定肿瘤相关，具有独特诊断意义。

书写病史及临床症状可帮助病理医生预先缩小病变的可能范围。

手术所见及原有手术史也是需要填写的。

病理医生无法诊断病变组织与周围组织的关系。

临床医生需描述肿瘤位置、大小、有无粘连浸润、转移等，必要时可以图标记；肿瘤有无包膜、有无破裂，如有囊性破裂，要描述内容物的颜色、性质等。

对于原有恶性肿瘤史的患者，特别是肿瘤在同一解剖位置，则应填写活检日期及原病理诊断。

影像学检查和实验室检查也是需要填写的。

临床医生一定要提供诊断与鉴别诊断，有经验的临床医生与病理诊断符合率较高，常为病理医生提供有价值的参考意见。

病理申请单书写制度
为提高病理申请单书写规范意识，清晰、方便了解病理申请单内容，保障医疗安全，特制定本制度。

一、病理检查申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章，字迹务必清楚，字迹潦草难以辨认或填写过于简单者，应退回给申请医师补充填写或重新填写。

二、填写内容
（一）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。

（二）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果，手术所见及临床诊断。

（三）取材部位、标本件数。

（四）既往做过的病理检查者，应注明原检查单位、原病理号及诊断。

（五）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。

（六）送检标本名称、采取部位、固定液名称和送检日期，如拟在手术中做冷冻切片，应提前一天预约并在申请单右上角注明。