2016年老年质控检查

2016年老年护理管理质控中心质量督查标准 项目 内容 评审标准 考核细则

结构质量 环境房屋设置 1.每床净使用面积应不少于5平米，没床间距应不少于1米。 2.每床应配备床档和调节高度的装置。 3.每床应配备床旁柜及与护理站联系的呼叫装置。 4.二人或多人的房间，应有隐私帘或屏风。 5.应配备患者储物柜及卫生间。 6.各门房大小应方便医疗转运设备进出。 7.盥洗设施和坐式便器旁等患者活动区域应装置扶手、助力拉手，并设置紧急呼叫按钮。 8.建筑室内应按规范要求配置手提式消防灭火器。 9.有火灾漏电报警系统。 10.有安全疏散线路、标识应清楚。 查看相关资料、实地查看，一处不合格扣0.2分。 每项扣分不超过其所占总分值。 医疗护理设备及器械

1.设置呼叫、吸引、供氧系统。 2.配备轮椅、平车、护理床、气垫床、沐浴床、洗澡专用椅凳、床旁就餐设施、排便辅助设备等生活护理设备。 3.配备运动治疗、物理治疗和作业治疗等康复设备。 4.配备抢救车、心电图仪、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、洗胃仪、吸氧装置、输液泵、营养泵、血压血糖监测设备等医疗护理设备。 5.设备管理实行专人负责制，定期对设备进行维护保养，保持设备的正常使用状态，并及时记录和妥善保存资料。 查看相关资料、实地查看，缺一项设备扣0.2分，设备无专人负责扣0.2分，无定期维护扣0.2分，无维护记录扣0.2分，设备无法使用扣0.5分/台，每项扣分不超过其所占总分值。

管理制度

1.建立健全医疗管理制度： 首诊负责制、查房制度、分级管理制度、护理诊疗常规、疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊、转院制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、消毒隔离制度、安全风险管理制度、医疗缺陷报告制度、病危告知、通知制度。 2.建立健全护理管理制度： （1）组织体系健全，实行三级管理或二级管理； （2）有明确的管理目标，有计划、总结并执行落实； （3）护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制和职责标准； （4）质控体系完善，有专人负责，定期检查； （5）有全院护理人员继续教育计划，有目标地培养护理人员；做好护理队伍的知识更新； （6）建立健全护理人员技术档案，每年进行1-2次技术和护理理论考核； 抽问医护人员相关制度，查看相关记录。 制度不完善者，扣0.5分/项。 相关记录不全者，扣0.2分/处。 医护人员未按要求执行扣0.5分/人，回答问题不全扣0.5分/人。 每项扣分不超过其所占总分值。 （7）会议制度健全，如每月举办护士大会1-2次，举办各类专题会议、学术报告会等； （8）各项登记制度完善，可以掌握全院护理信息，有条件的意愿逐步应用计算机进行护理管理； （9）有关制度操作常规标记、质量标准等应全院统一规定。 3.制度的定期更新与修订。

过程质量 患者安全（重点督查20%） 1.患者身份确认：腕带标识应用对象及使用方法正确；能有效使用2种方法确认患者身份；病员服上有医院、病区信息，手腕标识带应有老年患者基本信息和联系方式。 2.患者转运交接：患者入院、专科等交接过程与记录相符；危重患者外出检查前后有评估与记录（外出检查登记本）。 3.查对：评估护士医嘱查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士对口头医嘱执行规范的掌握程度；皮鼓护士用药、检查、治疗等“三查七对”内容掌握及落实的有效性；评估护士采集标本查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士发放饮食查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士药物过敏试验查对内容的掌握程度。 4.危急值报告：护士接听电话报告，询问对方工号、复述报告值、及时告知医生；危急值报告登记完整，字迹端正；及时执行医嘱，并有评估与记录。 5.压疮防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有评分与记录；科内监控各项护理措施落实到位，不发生院内非难免性压疮；系统监控传报、护理措施、自控过程评估与难免报告等环节的落实符合要求；护理记录单交接班，压疮专用评估记录单的各项记录均符合要求。 6.跌倒/坠床防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有评分与记录；科内监控各项护理措施落实到位；系统监控申报、护理措施、自控过程评估与传报等环节的落实均符合要求；护理记录单交接班、跌倒/坠床专用评估记录单的各项记录均符合要求；定期检查，有记录。 7.导管滑脱防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有风险评估和记录；科内监控各项护理措施落实到位；启用导管滑脱专用评估记录单；必要时启用约束及评估记录单；系统监控申报、护理措施、自控过程评估等环节的落实均符合要求；护理记录单交接班、导管滑脱专用评估记录单、约束评估记录等各项记录均符合要求；定期检查，有记录。 8.约束具使用：遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）；约束开始有记录；每2小时放松3-5分钟有记录；满足患者喝水、进食、如厕等需求；停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。 9.误吸防范：护士知晓防范患者误吸的措施，科室有发生误吸应急预案，护士熟悉抢救流程。 10.主动报告不良事件：有流程，有激励制度，护理安全登记本规范，每月有安全分析；上报的不良事件资料齐全；有整改有落实；有科护士长评估记录。

1、提问1名护士交接规范及要求，抽查重点患者交接情况。未按要求执行交接扣1分，交接内容不全或交接不清扣1分，无交接记录扣0.5分。 2、现场查看患者腕带，无腕带或患者信息不清扣0.5分/人，查看1名护士确认患者身份的方法，不能有效使用2种者扣1分。 3、抽问1名护士危急值报告制度，查看相关记录，相关记录不全扣0.2分/处，未按要求执行扣0.5分/人，回答问题不全扣0.5分/人。 4、提问护士查对制度，查看相关记录，查对制度执行不好、记录不完整扣1分，现场查看，执行不佳扣0.5分/人，个别未执行扣1分/人，回答问题不全扣0.5分/人。 5-8：提问护士护理风险报告、处置流程，常看相关记录，记录不完整扣1分/处，无相关方法措施0.5分/人，现场查看，护理风险防范制度执行不佳扣0.5分/人，个别未执行扣1分/人，回答问题不全扣0.5分/人 9-10：查看病历或询问护士，一处不符扣0.5分/人 11：无不良事件报告激励机制扣1分，查看记录，未记录不良事件的分析、总结、措施与效果追踪，扣1分/处。 每项扣分不超过其所占总分值。 过程质量 基础护理（重点督查10%） 1.制定并培训适合老年人的基础护理操作流程与规范； 2.晨晚间护理：室内温湿度适宜，空气新鲜，休息环境良好；床单整洁、平整、无碎屑； 3.喂食：协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证安全（护理员未在护士监督下不允许进行鼻饲）； 4.协助患者翻身拍背、预防压疮：协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症； 5.掌握协助患者移动、活动和保持体位舒适的方法； 6.皮肤清洁与个人卫生：协助穿衣、洗漱、梳头、整理，保持个人良好形象，做到“三短：头发、胡须、指、趾甲”、“六洁：皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指、趾甲”； 7.口腔护理：正确实施口腔护理，合理使用漱口液口腔清洁、无异味，口腔有病变时处理合理； 8.排泄护理：掌握协助患者床上排泄的方法，床单位清洁。 查看记录，无基础护理操作流程与规范扣1分，无培训记录扣1分; 现场查看、询问患者，一项未执行或执行不佳扣0.5分，现场检查或提问护士、护理员，技能不熟练扣1分/人，回答不全扣1分/人。 每项扣分不超过其所占总分值。 专科护理（10%）

1.制定并培训老年专科护理操作流程与规范，包括慢性疾病管理、管道护理、心理护理等；（社区卫生服务中心目前不要求此项） 2.应用BARTHEL指数等方法动态评估患者自理能力； 3.知晓患者的诊断、主要治疗方案及措施； 4.明确患者主要护理问题及护理措施； 5.护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求。 查看记录，无专科护理操作流程与规范扣1分，无培训记录扣1分 现场考核或提问护士，技能不熟练扣0.5-1分/人，回答不全扣0.5-1分/人。 每项扣分不超过其所占总分值。

结局质量

患者结局（20%） 1.老年护理管理质量指标检测情况； 2.患者满意度：护患互相信任支持，关系融洽；定期进行患者满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高；了解患者对护理工作的反映，听取患者意见，根据反馈意见采取可持续改进的措施。 查看记录，询问患者 护理人员结局（10%） 护士满意度：护理人员之间互相信任关节，关系融洽；定期进行护理人员满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高；了解护理人员对工作环境的反映，根据反馈意见采取可持续改进的措施。 查看记录，询问护士 现场满意度调查： 患者满意度：每家机构抽取10名患者 护士满意度：每家机构5名护士 质控督查比例： 环境房屋设置（5%） 医疗护理设备及器械（5%） 管理制度（10%） 人员设置（10%） 患者安全（20%） 基础护理（10%） 专科护理（10%） 患者结局（20%） 护理人员结局（10%） 1、每家社区卫生服务中心以及老年护理院（医院）查2个老年特色病区：每个病区查患者2名，护士1名，重点查老年护理床位设置情况以及患者安全管理。 2、督查时间：11/5-11/20，督查专家提前1-2天通过电话将具体督查时间通知各单位质控联系人。 3、督查专家人数：督查小组由2名专家组成，每家机构查半天。 4、督查结束由医院负责人签字确认。 5、督查专家保留原件，与11月21日前寄至本中心（上海市杨浦区长海路168号16号楼315室），并将督查结果以邮件形式上报本中心（**************）。