近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤腔内修复术
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·42·中华放射学杂志2017年1月第51卷第1期ChinJRadiol，January2017,Vol.51,No.1·介入放射学·近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤腔内修复术
濮欣宁一黄小勇黄杰张庆永黄连军【摘要】目的分析腔内修复术治疗近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤的安全性及有效性。方法搜集经主动脉腔内修复的近端瘤颈解剖结构不良腹主动脉瘤患者的临床、影像资料及随访结果进行回顾性分析。本组患者男135例，女12例；年龄43.0～85.0岁，平均（68.7±8.9岁）；腹主动脉瘤最大径45～100mm，瘤颈长度7～32mm、直径15～30mm、成角10°～90°、瘤颈部动脉硬化改变43例。术后3、6、12个月及以后每年随访1次。随访内容为患者临床情况，主动脉CT血管成像结果（覆膜支架形态、位置，动脉瘤形态变化及瘤腔血栓化情况、内漏情况等）。结果147例患者手术均成功。120例采用常规腹主动脉覆膜支架植入术，术后即刻Ⅰa型内漏32例，其中25例于近端球囊扩张后内漏消失，7例近端加用覆膜支架延长支（Cuff）后内漏消失。3例采用开窗技术定制支架，24例加用肾动脉烟囱技术。随访6～42个月，中位时间18个月，累计生存率98.0%（144/147），随访期间支架通畅率99.3%（146/147），瘤腔血栓化率97.3%（143/147）。随访期间3例死亡，2例瘤体破裂、1例原因不明；1例单侧髂支内血栓形成致管腔闭塞，1例持续Ⅲ型内漏，均行二次介入手术成功。未见支架移位、下肢缺血、感染等严重并发症。结论腔内修复术治疗近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤安全、有效。根据动脉瘤具体情况选择支架、多种腔内修复技术联合应用及密切的随访是关键。【关键词】主动脉瘤，腹；血管成形术
EndovascularrepairofabdominalaorticaneurysmwithhostileproximalneckanatomyPuXin,NingYi,HuangXiaoyong,HuangJie,ZhangQingyong,HuangLianjun.*InterventionalDepartment,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China
Correspondingauthor:HuangLianjun,Email:huanglianjun@163.com【Abstract】ObjectiveToanalyzethesafetyandefficacyofendovascularaorticrepair(EVAR)forabdominalaorticaneurysm(AAA)withhostileaorticproximallandinganatomy.MethodsTheclinicaland
imagingdataof147AAApatients[135males,(68.7±8.9)yearsold,range43-85yearsold]withhostileaorticproximallandinganatomytreatedbyEVARfromJanuary2012toDecember2014inourcenterwereretrospectivelyanalyzed.Therangeofmaximumaneurysmdiameterwas45-100mm;thelengthrangeofproximalaneurysmneckwas7-32mm;thewidthrangeofproximalaneurysmneckwas15-30mm,andtheinfrarenalangulationwas10°-90°.Inaddition,therewereatheroscleroticchangesintheproximalneckin43cases.Follow-upprotocolconsistedofevaluationofclinicalsymptomsandcTAat3,6and12monthsandannuallythereafter.ResultsThetechnicalsuccessratewas100%.Differentprocedureswereadoptedamongpatients,with113casesofEVAR,3casesoffenestratedEVARand24casesofchimneyEVAR.Theintra-operativetypeIaendoleakwasobservedin32cases,inwhich25ofthemweresuccessfullytreatedbyballoonangioplastyandtheother9patientsweretreatedwithCuffextension.Duringthemeanfollow-upperiodof18months(6-42months),theaccumulativesurvivalratewas98.0%(144/147)，thepatencyrateofstentswas99.3%(146/147),andthethrombosisrateofaneurysmwas97.3%(143/147).Twopatientsdiedbecauseofaneurysmrupture,andanothercasediedofunknownreason.Twopatientsunderwentsecondaryinterventionsuccessfullyforthetreatmentofthrombosisformationandlumenocclusioninunilateraliliacstentin1case,andtypeⅢendoleakinanothercase.Noothercomplicationssuchasmisplaceofstentgrafts,nobilaterallimbischemiaandstentinfectionwereobservedduringfollow-up.ConclusionsEVAR
DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2017.01.010作者单位：100029首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科通信作者：黄连军，Email：huanglianjun@163.com
万方数据中华放射学杂志2017年1月第51卷第1期ChinJRadiol，January2017,Vol.51,No.1·43·isasafeandeffectiveoptiontotreatAAAwithhostileaorticproximallandinganatomy.Choosingthemostsuitablestent-graft,thecombinationofvariousinterventionaltechniquesandclosepostoperativefollow-uparethekeypointsforsuccessfultreatment.
【Keywords】Aorticaneurysm,abdominal;Angioplasty
1991年有学者采用覆膜支架治疗腹主动脉瘤(endovascularaneurysmrepair，EVAR)获得成功，之
后逐渐被临床广泛地应用[1]；2006年在美国，经EVAR治疗的病例数首次超过了手术[2]。传统的
EVAR手术根据动脉瘤解剖结构，适应证定为：瘤
颈长度≥15mm，瘤颈角度≤60°，瘤颈直径≤28mm，瘤颈部无严重钙化、无附壁血栓，双侧髂动脉、股动脉无严重迂曲或闭塞[3]。随着腔内修复材料的不断改进和更新，以及临床医师学习曲线的逐渐提升，EVAR的解剖适应证范围逐渐扩大。近年来，国内
外均有文献报道对于部分超出传统手术适应证的，但难以耐受外科手术的腹主动脉瘤患者，特别是近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤患者，也开始逐渐尝试EVAR手术结合各类新技术进行治疗，并取得了初步成功[4]。但治疗方案的选择和疗效评价，国内外尚未达成广泛共识。笔者旨在通过回顾分析本中心经EVAR治疗的，近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤的技术方法及随访结果，为解决EVAR治疗中存在的问题提供思路。
资料与方法一、临床资料有下列一项或多项表现者，定义为近端瘤颈解剖结构不良腹主动脉瘤：（1）近端瘤颈长度≤15mm；（2）近端瘤颈角度>60°；（3）瘤颈形态呈锥形，
直径跨度>5mm；（4）瘤颈部动脉硬化改变，钙化、附壁血栓超过50%。对本中心2012年1月至2014年12月间经腔内修复的147例，近端瘤颈解剖结构不良的腹主动脉瘤患者临床及影像资料进行回顾性分析。其中男135例（91.8%），女12例；年龄43.0～85.0岁，平均
（68.7±8.9岁）；78例（53.1%）吸烟史20年以上，44例（29.9%）伴有冠心病史，49例（33.3%）有高血压病史且未规律用药。所有患者病变腹主动脉测量及分析均依据主动脉CT血管成像结果[5]（表1）。其中53例近端瘤颈长度≤15mm，49例近端瘤颈角度>60°，73例瘤颈形态呈锥形，直径跨度>5mm，43例
瘤颈部动脉硬化改变，钙化、附壁血栓超过50%，部
分病例合并有多项瘤颈解剖结构不良表现。表1147例近端瘤颈解剖结构不良患者的主动脉CTA结果（mm）CT测量参数
瘤颈长度近端瘤颈直径远端瘤颈直径瘤颈部成角瘤体最大径
范围7.0～32.015.0～3018.0～27.010.0°～90.0°45.0～100.0xˉ±s15.7±2.3
20.4±3.521.7±2.241.3°±21.4°63.8±12.9
二、手术材料和方法143例（97.3%）患者在局麻下完成手术；3例采
用EVAR结合开窗技术的患者在全麻下完成手术；1例合并冠心病患者术中急性心肌缺血，治疗恢复
后改为全麻下手术。45例（30.6%）采用双侧股动脉预埋缝合器（AbbottPrecloseProGlide血管缝合器系统）完成手术，其余采用外科暴露一侧股动脉，另一侧预埋缝合器的方式完成。依常规EVAR操作，经股动脉入路送入5F铂金猪尾导管(美国AngioDynamics铂金标记导管)并行主动脉造影，根
据造影测量数据选择治疗方式和支架型号。沿加硬导丝（CookMedicalLunderquist加硬导丝或BostonScientificAmplatz导丝）送入覆膜支架系统，
准确定位并释放主体支架。采用烟囱技术的病例需先穿刺肱动脉，于释放主体支架之前先于目标肾动脉送入肾动脉球扩支架。然后根据造影测量数据进一步选择双髂分支支架并释放，再次造影检查支架位置并评估内漏情况，适情使用球囊（CookMedicalCODA球囊导管）进行局部扩张或进一步
