(完整word版)CRF表格

临床试验CRF表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）□受试者编号：药物随机号：□□□胶囊临床试验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□试验结束：□完成□退出试验完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：201□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________□体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□违背方案请注明：_________________________________________________□撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期: 201□年□□月□□日复核人（签名）：日期: 201□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明临床试验监查员审核CRF声明2021年外一科第一季度临床路径持续改进分析汇报问题背景：自2021年6月我院开始执行临床路径管理，我科最初入径病种4种，现入径病种5种。

2021年全年我科临床路径总入径数：233人次，完成人数188，中途退出人数45，入径率62%，入组完成率80.69%，好转治愈率98%。

其中急性单纯性阑尾炎住院病人数为零，门脉高压症住院病人数仅为3。

2021年1-3月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由外一科临床路径小组组长毛浪组织讨论整改此项问题。

问题：临床路径入径人数、入径率下降。

目标:提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成二级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。

寻找问题的原因：一、信息数据搜集通过天健病历系统统计2021年及2021年1-4月临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。

缓衰方对缺血性肾病 RAAS 阻滞后肾功能进展的影响病例报告表患者姓名：家庭地址：工作单位：联系电话：研究者姓名：研究单位：病例观察表填写说明1.筛选合格者填写正式病例。

2.病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横4线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：58.6 LGW 00 02 12。

3.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个H。

欧阳小4.所有选择项目的□ 内用√ 标注。

如：√ 。

5.所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体用药剂量和时间不明，请填写NK。

6.试验期间应如实填写不良反应事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

缓衰口服液对缺血性肾病 RAAS 阻滞后肾功能进展的影响知情同意书我院肾内科开展“缓衰口服液对缺血性肾病 RAAS 阻滞后肾功能进展的影响”的研究为国家中医药管理局资助项目，批准文号为。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是需要临床积极干预的疾病，如治疗不及时，其可能发展至终末期肾衰竭和心力衰竭等。

目前，您的临床表现适合药物治疗。

因此，建议您参加本临床试验。

本研究分为缓衰口服液治疗组与对照组，两组在饮食管理、控制血压（使用RAAS 阻滞剂等）、纠正酸中毒和水电解质紊乱方面的基础治疗上进行，如有感染给予及时控制。

RAAS 阻滞剂是目前首先药物，但可能会出现急性肾功能减退，需要密切监视肾功变化。

治疗组将在基础治疗的基础上加服缓衰口服液；对照组采用基础治疗治疗。

药物使用方法符合国家法定标准。

根据随机的原则，您有可能分配到任何一组，但不论您分为哪个组，都不会影响您的治疗。

希望您为了医学研究，给我们配合，在治疗过程中出现任何异常情况，都会得到医生及时处理。

您有权随时退出本研究，不会因为拒绝或退出研究而受到医生的歧视。

患者承诺：我愿加入“缓衰口服液对缺血性肾病 RAAS 阻滞后肾功能进展的影响”的研究，医生已经将有关事宜告诉我，我将严格遵守试验方案，与医生配合治疗，并按时复查。

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受试者编号：药物随机号：□□□
胶囊临床试验
(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验
病例报告表（Case Report Form）
受试者姓名缩写：□□□□
试验结束：□完成□退出
试验完成情况总结
下列两项中，仅选一项
□受试者完成本项研究（完成日期：201□年□□月□□日）
□受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日）
如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：
□不良事件（请记录于不良事件页）
□不符合入选/排除标准
请注明：_________________________________________________
□□□□□情况总结□体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）
□违背方案
请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意
□其它
请注明：
研究医师（签名）：日期:201□年□□月□□日复核人（签名）：日期:201□年□□月□□日
□□□□□审核声明
病例报告表（CRF）审核声明
主要研究者审核CRF声明
我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。

试验中心主要研究者签名: 日期:201 年月日
临床试验监查员审核CRF声明
经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。

试验中心监查员签名: 日期:201 年月日。

COPD稳定期中医呼吸康复治疗模式的临床研究病例报告表（Case Report Form ）受试者编号：□□受试者姓名及拼音缩写：（□□□□）研究者姓名：入组时间：□□□□年□□月□□日入组组别：A□ B□ C□2010年4月1日研究病例报告表填表说明1.筛选合格受试者填写研究病例报告表。

2.请用钢笔或签字笔填写本表格，不得使用铅笔、圆珠笔等。

3.研究者必须在接诊受试者同时填写研究病例报告表，保证数据记录及时、准确、真实、完整。

所有项目均应填写，因故未查或漏查，请写明未查或不详，不得留空。

4.表中有“□”的选项，在符合的条目上打“√”；有“”或空格者，直接用文字或数据描述。

5.填写受试者姓名拼音缩写，四格需填满。

二字姓名填写二字拼音的前两个字母，三字拼音填写三字首字母及第三字的第二个字母，四字姓名填写每一个字的首字母。

6.研究病例报告表中各项请认真、详细、如实填写，尽量不要涂改。

如填写错误，修改时不得涂黑，只得在错误之处划一横线，在其上方书写正确值，在修正处附近签署修改者姓名及修改时间。

7.检查报告应粘贴在相应的研究病例报告表“检查报告粘贴页”上。

知情同意书亲爱的受试者：您的医师现邀请您参加一项医疗临床研究！这项研究的主要目的是通过体重指数、肺功能、6min 步行距离测试(6MWD)、Borg呼吸困难评分、慢阻肺生存质量问卷。

摸索出适合中国国情的稳定期COPD患者中医呼吸康复模式，形成中医综合治疗开展慢性呼吸病康复的特色，为提供走出适合我国国情的慢性呼吸病康复的一条新路，向社区医院及国内外作技术推广。

本项研究预计一共有60名受试者自愿参加，A对照组（20例），B西医康复组（20例），C中医综合康复组（20例）。

A组仅用GOLD指南推荐稳定期药物，B组在A组基础上增加自行车锻炼，C组在A组基础上增加穴位敷贴及注射、松静内养功、止喘颗粒剂。

疗程共12周。

如果您符合入选标准并愿意参加本研究，您将要按照课题要求，配合医生完成以下两件事情：（一）在接受治疗前、治疗后36周、48周分别进行3次免费评估，包括体重指数、肺功能、6min 步行距离测试、Borg呼吸困难评分、慢阻肺生存质量问卷。