2000蛇伤的治疗：混合毒类毒蛇咬伤的诊断与治疗(上)

毒蛇咬伤原因、症状、治疗与预防全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种，威胁着十亿人口的广大地区。

估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10％。

我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。

我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种，有剧毒、危害剧大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。

这些毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、军训时易被毒蛇咬伤。

毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长。

毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。

无法判定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。

毒蛇咬伤是由什么原因引起的？（一）毒蛇的分类：毒蛇大致可分成三大类1、以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。

2、以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血及心脏衰竭。

3、兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，大眼镜蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。

（二）蛇毒的有效成份：1、神经毒：主要作用于神经系统。

2、心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。

3、溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。

4、凝血素：可引起血栓形成。

5、各种酶：可引起溶血和组织破坏。

（三）蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症状，下表列出几种毒蛇一次放毒量和致命的干毒量的比较。

（表1－21）表1－21 放毒量与致死量比较（毫克）毒蛇咬伤应该做哪些检查？一般病人可做血液常规及尿液常规检查，严重的病人还要做生化及物理辅助检查（如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等），以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。

毒蛇咬伤有哪些表现及如何诊断？诊断蛇毒咬伤时要考虑并解决以下问题（一）是否为蛇咬伤：道先必须明确除外蛇咬伤的可能性，其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤，但后者致伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎子螯伤后局部为单个散在的伤痕。

蛇咬伤的治疗与护理一、定义蛇咬伤是指被通过蛇牙或在蛇牙附近分泌毒液的蛇咬后所造成的一个伤口，是热带和亚热带地区较为严重的病害。

蛇分为毒蛇和无毒蛇两大类，我国大约有50余种毒蛇，剧毒者10余种。

无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小锯齿形齿痕，局部稍痛，可起水疱，无全身反应。

毒蛇咬伤，留下一对较深齿痕，可出现严重的局部或全身中毒症状。

二、临床表现（1）神经毒素表现①局部表现：局部症状轻，有时仅有麻木感，无渗液。

②全身表现：伤后0.5～1h即可出现全身症状，表现为全身不适、四肢无力、头晕目眩，继而胸闷、呼吸困难、恶心、晕厥，接着出现神经症状，有视物模糊、眼睑下垂、吞咽困难、流涎、共济失调。

严重者肢体弛缓性瘫痪、惊厥、昏迷、呼吸麻痹、休克。

海蛇毒对横纹肌有严重破坏作用，全身肌肉酸痛、无力，产生肌红蛋白尿、高血钾，导致急性肾衰竭和严重心律失常。

伤者可能在8～72h内死亡。

（2）血液循环毒素表现①局部表现：肿胀严重，迅速向肢体近心端扩展，常累及躯干部，疼痛剧烈，似刀割火燎，并可出现水疱，组织坏死，伤口有浆液状血性液渗出，并可有淋巴结炎、淋巴管炎，伤口愈合差。

②全身表现：出现发热、恶心、呕吐、多发性出血（如鼻出血、便血、咯血、血尿等）、溶血反应（溶血性贫血、黄疸、蛋白尿、急性肾衰竭）、心脏损害（如中毒性心肌病）及休克。

被咬后6～48小时内可能导致伤者死亡。

（3）混合毒素表现①局部表现：局部症状明显，红、肿、热、痛，组织坏死、溃烂。

②全身表现：发展快，后期麻痹困倦、嗜睡、呼吸改变、昏迷、畏寒，发热、广泛出血、腹痛、易昏睡、失语、流涎。

造成死亡的主要原因仍为神经毒性蛇中毒。

三、实验室及其他检查一般患者可做血液常规及尿液常规检查，严重的患者还要做生化及物理辅助检查，如心电图、心功酶、尿素氮、肝功能、肌酐、电解质等，以便了解病情进展，判断预后，掌握主动。

四、治疗1．评估了解现场情况，如蛇的大小、特征及咬伤地点，可疑毒蛇咬伤未确诊者，都应按毒蛇咬伤急救处理。

毒蛇咬伤急诊救治指南（讨论）总则毒蛇咬伤为台州地区常见病之一，蛇毒中毒是一急性、复杂危重临床综合征。

在急诊救治应分秒必争。

早期对不同类别毒蛇咬伤进行病情预测和启动程序化救治方案。

（一）初步评估，有致命现象立即心肺复苏，然后依次判断是否为蛇咬伤、有毒或无毒、何种蛇、蛇毒量，①病史（描述蛇的花纹、色泽、大小、头体尾的形状等、咬伤时间、疼痛或仅有麻木、全身不适症状、现场急救措施），②体格检查（牙痕数量、大小、深浅、牙距，局部伤口出血、皮肤颜色，伤口周围水疱、血疱、淤斑、坏死等，③全身检查（神志、眼征、皮肤黏膜有否出血、心、肺、肝、肾、消化道及神经系统检查），④辅助检查（血、尿常规，心肌酶谱、肝、肾功能，凝血六项检测、心电图、血气分析等），⑤免疫学诊断（酶联免疫吸附检测、天然乳胶凝集抑制试验等）。

（二）再次评估确定蛇种，：①Guardianship心电监护及氧饱和度监测，建立静脉通道，抗蛇毒血清皮试；②Detox切开排毒、冲洗及负压吸引（1：5000高锰酸钾液和双氧水）；③Closed伤口局部及结扎上沿环形封闭（抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶4000u+地塞米松10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理盐水10～20ml），然后解除结扎；④Wet compress25%硫酸镁湿敷；⑤Adrenocorticotropic hormone 甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注；⑥Antivenin或Serum尽早使用抗蛇毒血清（血清1～4支加入100ml生理盐水中于伤肢结扎上方静滴，先慢后快，半小时内滴完），剂量根据临床表现随症加减；⑦无特异性抗蛇毒血清用药，根据毒蛇的科属，采用同科的抗蛇毒血清多种联用，如眼镜王蛇（眼镜蛇科）用银环蛇及眼镜蛇抗毒血清联用；⑧Allergy过敏反应时，轻者肌注扑尔敏10mg，重者静注地塞米松10mg，吸氧，必要时使用升压药；⑨Severe或complex重型或危重型者，吸氧，呼衰时气管插管，应用大剂量短疗程肾上腺皮质激素（地塞米松40~60mg或甲基强的松龙500mg每天分次静滴）和山莨菪碱40～60mg每天分次静滴，合理选用血管活性药、5%碳酸氢钠等，EICU监护；⑩Chinese Medicine中医辩证庄施治。

蛇咬伤的处理及治疗总结一、概述蛇咬伤是一种常见的动物致伤疾病，分为无毒蛇咬伤与毒蛇咬伤，通常毒蛇咬伤见一个或两个或三个比较大且深的牙痕迹，而无毒蛇咬伤多见细小牙痕。

毒蛇咬伤起病急、发展快，不能及时救治可能死亡。

二、发病机制蛇毒液分为：神经毒类、血液毒类、细胞毒类、混合毒类。

1、血液毒类：蛇毒蛋白酶作用于血管壁破坏其结构，损害毛细血管内皮细胞，抑制血小板聚集，导致凝血障碍。

蛇毒促凝因子可使微循环血栓形成，出现弥散性血管内凝血。

2、神经毒类：α-神经毒素和β-神经毒素，分别作用于乙酰胆碱受体和运动神经末梢，抑制其合成，阻断了神经-肌肉传导引起神经肌肉迟缓性麻痹。

3、细胞毒类：蛇毒中的透明质酸使局部组织透明质酸解聚、细胞间质溶解、组织通透性增大，导致局部肿胀、疼痛。

三、临床表现1、无毒蛇咬伤：可见两排小锯齿状的牙痕，有轻微疼痛和出血，可正常止血，局部皮肤肿胀不明显、无坏死，全身症状不明显，可有轻度头晕、恶心、心悸、乏力。

2、有毒蛇咬伤：①血液毒素：伤口出血不止，局部肿胀、皮下出血、瘀斑，疼痛难忍，全身表现为多部位出血，严重者肾功能衰竭、休克。

②神经毒素：伤口发麻、疼痛不明显。

早期症状轻，数小时内可出现头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼睑下垂、肢体瘫软、伤口活动困难、呼吸肌麻痹，最严重呼吸衰竭。

③细胞毒素：肢体肿胀、溃烂、坏死。

④混合毒素：两种及两种以上毒素引起的症状。

四、检查血常规、凝血功能、血生化、心肌酶、ELISA。

五、诊断与鉴别诊断1、蜈蚣咬伤：牙痕成楔形状，无下颏牙痕，伤口不麻，全身症状轻或无。

2、蝎子咬伤：局部疼痛、麻木，常有流泪流涎。

3、蚂蝗咬伤：伤口出血难止，伤口氧，不痛、不肿、不麻、无全身反应。

六、救治及治疗（一）现场自救脱离危险区域，谨防二次咬伤；保持冷静，记住蛇的体征，减少肢体活动，以免毒素扩散加快；绑扎伤口上方5-10cm减缓毒素扩散，但要注意肢体血运，避免出现肢体缺血坏死；用清水冲洗伤口，挤压排毒；拨打120或寻求周围人帮助（二）医院救治1、抗蛇毒血清：早期用药、同种专一、异种联合。

野外被蛇咬伤后的急救方法毒蛇咬伤的急救，是指被咬伤后在短时间内能否得到及时、合理、有效的处理，与愈后的关系很大。

临床上常遇到一些被毒蛇咬伤的病人、因急救过迟，中毒严重，即使用疗效显著的蛇药也难以收到预期效果。

另外，也见到不少病人，虽然被剧毒的蛇咬伤，但能及时急救处理，中毒症状往往很轻，治疗也较容易，愈后也很好。

对待蛇咬伤的正确措施是七分急救，三分治疗。

1.分清是有毒蛇还是无毒蛇咬伤目击者、被咬者如果有足够知识，应该能够从蛇的外形看出来是哪种蛇，进而知道有毒还是没有毒。

从伤口情况也可以判断：毒蛇咬伤通常见两个或一个或三个比较大而深的牙痕。

无毒蛇咬伤常见四排细小牙痕。

但一些情况下伤口可能模糊不清。

2.早期结扎用绳子、布带等，在伤口上方适当位置结扎，不要太紧也不要太松。

结扎要迅速，在咬伤后2－5分钟内完成。

切记：每隔15分钟放松1－2分钟，以免肢体因血循环受阻而坏死。

注射抗毒血清后，可去掉结扎。

3.排毒：（先结扎，后排毒，别搞反了）简单用消毒剂冲洗一下伤口，（如果伤口内有毒牙残留，应迅速用小刀等其他尖锐物挑出）用消毒过的小刀划破两个牙痕间的皮肤切开成十字型，同时在伤口附近的皮肤上，用小刀挑破米粒大小数处，不断挤压伤口20分钟，这样可使毒液外流。

也可用吸吮器将毒血吸出，但应避免直接以口吸出毒液，若口腔内有伤口（溃疡、龋齿）可能引起中毒。

被蝰蛇，五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，因为它们是出血毒类型，会造成出血不止。

4.蛇药一般是季德胜蛇药，被毒蛇咬伤后，即取蛇药20片，捻碎，以温开水（如加少量酒更好）服下，以后每隔6小时续服10片。

5.送医院打蛇毒血清。

文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）野外被蛇咬伤后的急救方法使用说明（标准版）在野外活动中，遭遇蛇咬伤是一个可能发生的紧急情况，正确的急救处理对于减轻中毒症状、提高救治成功率至关重要。

以下是根据《野外被蛇咬伤后的急救方法》文档内容，详细阐述的急救方法使用说明，旨在指导大家在紧急情况下迅速、有效地采取行动。

蛇咬伤的诊疗及护理
蛇咬伤，一般在我国南方地区多见，被蛇咬伤后一时难以区分是毒蛇还是无毒蛇，因此均宜按毒蛇咬伤处理。

【主要表现】
(1)病史：有蛇咬伤史。

(2)症状体征：蛇咬伤后局部轻度疼痛、肿胀，若为毒蛇咬伤，可有局部麻木感，麻木范围迅速扩大，短时间内可出现全身症状，如头昏、嗜睡、眼睑下垂、视力模糊等，也可出现声音嘶哑、语言不清等症状。

检查局部可有蛇咬伤的伤口，一般出血较少。

【治疗与护理】
(1)绑扎阻断带：蛇咬伤后立即绑扎阻断带，减少毒液吸收和扩散，隔20~30分钟放松阻断带1分钟，直到伤口清创完毕后，再解除绑扎阻断带。

(2)清创排毒：先用清水或冷开水反复冲洗伤口，常规皮肤消毒，浸润麻醉，用小刀以牙痕为中心“+”字形切开，由伤肢上部向下或由伤口周围向中心部位反复挤压15~20分钟，使毒液排出。

(3)解蛇毒药治疗：一般以中药解毒药为主，可酌情选用上海蛇药片，成人剂量首次10片，以后每4~6小时5片，口服；或群生蛇药片，首次8片，以后4~6片，口服。

注意，由于此类药物剂型不同，需按药物说明使用。

(4)抗蛇毒血清治疗：如有条件，可适当应用抗蛇毒血清。

(5)对症处理：毒蛇咬伤后如出现休克者，则需按休克进行积极治疗。

(6)护理措施：①适当休息，保持局部清洁、干燥。

②肢体被咬伤时术后适当抬高患肢。

③及时应用解蛇毒药治疗。

蛇咬伤一、分类1、无毒蛇咬伤伤口可见到多个细而浅的齿痕,排列成椭圆形锯齿状,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,局部稍痛，可起水疱，无全身反应。

2、毒蛇咬伤（1）神经毒蛇咬伤，局部症状轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。

（2）血循毒蛇咬伤，局部症状明显，患者一般有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛肿胀起水泡瘀斑出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。

（3）混合毒蛇咬伤，局部症状明显，伤后即感疼痛，逐渐加重有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展到整个肢体，常有水泡，严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。

二、诊断要点１、确认为毒蛇咬伤或捕获咬人的毒蛇。

２、局部伤口有二个针尖大小的牙痕，有轻微麻木、疼痛或感觉消失，随后周围组织水肿、渗血或坏死。

３、神经毒表现：头晕、四肢无力、恶心、呕吐、胸闷困难、复视、眼睑下垂、流涎、吞咽困难言语障碍、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制。

４、可有血倾向、溶血、心律失常、血压下降、心力衰竭。

５、肌肉疼痛、僵硬、腱反射消失。

可有肌球蛋白血症、尿肌球蛋白量增高、高钾血症和急性肾功能衰竭。

三、急救护理措施1、局部处理（1）防止毒液扩散和吸收。

被毒蛇咬伤后，不要惊慌失措，奔跑走动，这样会促使毒液快速向全身扩散。

伤者应立即坐下或卧下，自行或呼唤别人来帮助，迅速用可以找到的鞋带、裤带之类的绳子绑扎伤口的近心端，如果手指被咬伤可绑扎指根；手掌或前臂被咬伤可绑扎肘关节上；脚趾被咬伤可绑扎趾根部；足部或小腿被咬伤可绑扎膝关节下；大腿被咬伤可绑扎大腿根部。

绑扎的目的仅在于阻断毒液经静脉和淋巴回流入心，而不妨碍动脉血的供应，与止血的目的不同。

故绑扎无需过紧，它的松紧度掌握在能够使被绑扎的下部肢体动脉搏动稍微减弱为宜。

绑扎后每隔30分钟左右松解—次，每次1—2分钟，以免影响血液循环造成组织坏死。

（2）迅速排除毒液。

立即用凉开水、泉水、肥皂水或1:5000高猛醒钾溶液冲洗伤口及周围皮肤，以洗掉伤口外表毒液。

外科护理：毒蛇咬伤的诊断【优质推荐】毒蛇咬伤属于急证，必须迅速作出蛇属哪种、毒属何类的诊断。

否则贻误病人的救治时机，造成严重的后果。

毒蛇咬伤的诊断需要详细地问诊，仔细观察局部情况及全身症状，参考必要的理化检查，进行综合分析，以求作出正确诊断。

1.病史（1）咬伤的时间：询问病人被蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过，以估计蛇毒侵入人体的浅深程度。

（2）咬伤的地点及蛇之形态：根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。

如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。

（3）咬伤的部位：注意蛇咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别开来。

一般病人神志清楚，问诊不难。

如病人神志不清，或有些蛇咬伤局部症状不明显，往往不易分辨伤口准确部位，以致局部处理的不彻底。

此外还应了解局部伤口在自救互救过程中作过什么方式的处理，均应特别注意。

（4）宿因：应着重询问伤者是否有其他系统的慢性疾病史，特别应询问是否有肝炎、肾炎、高血压、心脏病等。

若合并这类疾病，往往预后不好。

2.局部症状被毒蛇咬伤后，患部一般有较大而深的毒牙痕，往往是判断何种蛇咬伤的重要依据。

无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。

患部如被污染或经处理，则牙痕常难辨认；神经毒的毒蛇咬伤后，局部不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常易被忽视而不及时处理，医学|教育网搜集整理但所导向的淋巴结肿大和触痛；血循毒的毒蛇咬伤后，伤口剧痛、肿胀、起水疱，所属淋巴管、淋巴结发炎，有的伤口短期内坏死形成溃疡；混合毒的毒蛇咬伤后，即感疼痛，且逐渐加重，伴有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿，可扩展至整个肢体，常有水疱，严重者伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，有相应的淋巴结肿大和触痛。

3.全身症状神经毒的毒蛇咬伤主要表现为神经系统受损害，多在咬伤后1～6小时出现症状。

轻者有头晕、出汗、胸闷、四肢无力等；严重者出现瞳孔散大、视物模糊、语言不清、流涎、牙关紧闭、吞咽困难、昏迷、呼吸减弱或停止、脉象迟弱或不整、血压下降，最后呼吸麻痹而死亡。

蛇伤急救与诊治蛇伤诊断与急救方法毒蛇咬伤的局部常规处理，是指被毒蛇咬伤后在尽量短的时间内，采取紧急措施，包括早期结扎、扩创排毒，烧灼、针刺、火罐排毒，封闭疗法及局部用药等。

局部常规处理应在蛇伤现场进行，处理越快，效果越好。

病人被蛇咬伤后立即用火柴头5-7枝烧灼伤口，以破坏局部的蛇毒;也可用针刺或拔火罐的方法，除去伤口或周围的毒液，但对于血循毒如蝰蛇、铬铁头、竹叶青、五步蛇蛇伤患者，不宜针刺或拔火罐，以免伤口流血不止。

为延缓伤口蛇毒的吸收，于近心端3-5厘米处用带子扎紧，其结扎松紧程度以能阻断淋巴和静脉回流，但不妨碍动脉血流为宜，以后每隔15-20分钟放松一次，每次1-2分钟，以免肢体因血循环障碍过久而坏死，待急救处理结束后不能超过2小时，结扎应立即解除。

快排除毒液，延缓蛇毒的扩散，以减轻中毒症状。

一般应立即在伤口上方2cm～10cm处用布带扎紧，阻断淋巴和静脉血的回流，并每隔15～20分钟放松布带1～2分钟，以免血液循环受阻，造成局部组织坏死，如注射抗蛇毒血清后，可解除结扎。

结扎后，应用清水、盐水或0.5%浓度的高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。

此外，还可使用扩创排毒被尖吻蝮或蝰蛇咬伤不宜采用此法、拔火罐或口吸法等排除蛇毒。

紧急处理后，要及时就近求医治疗。

冲洗：蛇毒在1-3分钟内是不会蔓延，这时挤出或冲洗蛇毒，可以有效排除大部分蛇毒。

立即冲洗用双氧水或0。

1%高锰酸钾，盐水或冷开水、肥皂、尿，最好将伤肢置于4～7℃冰水中冷水内放入冰块，在伤处周围放置碎冰维持24小时，亦可喷氯乙烷降温时注意全身保暖。

急救小常识——蛇伤中毒1.血液循环毒素。

如蝰蛇、腹蛇、竹叶青、五步蛇等。

它造成被咬伤处迅速肿胀、发硬、流血不止，剧痛，皮肤呈紫黑色，常发生皮肤坏死，淋巴结肿大。

经6-8小时可扩散到头部、颈部、四肢和腰背部。

病犬战栗，体温升高，心动加快，呼吸困难，不能站立。

鼻出血，尿血，抽搐。

如果咬伤后4小时内未得到有效治疗则最后因心力衰竭或休克而死亡。