肺结节的中西医临床研究进展
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肺结节的中西医临床研究进展
作者：夏宇 刘琪 赵天天 狄苗淼 张业清
来源：《云南中医中药杂志》2024年第01期
摘要：近年来由于影像学技术提升、全民健康意识的提高，肺结节的检出率随着早期肺癌筛查呈现日益上升的趋势，现代医学对于肺结节的治疗遵循随访复查、定期评估的原则，早期干预疾病的措施较为受限，在一定程度上使得患者倾向于寻求中医治疗。在中医治疗肺结节方面，各医家均有多年临床经验与独到见解，肺结节通常被认为是痰湿、水饮、血瘀相互搏结而成，发病病机为正气不足、邪毒蕴结，在治疗上需根据证型辨证论治，在软坚散结的基础上治以利湿化痰、活血散瘀、行气活血、疏肝解郁、温阳益气等，另有医家从五行克化失常、五运六气学说、络脉理论阐释肺结节的病因病机并归纳治疗经验。
关键词：肺结节；中医治疗；辨证论治；综述
中图分类号：R256.1
文献标志码：A
文章编号：1007-2349（2024）01-0097-04
《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》中将肺结节（pulmonary nodule，PN）定义为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液［1］。作为肺恶性肿瘤癌前病变的其中一种表现，肺结节正随着早期肺癌筛查走入大众视线，现代医学对肺结节的处理原则是定期随访、定期胸部CT复查，以周期内结节生长或衰亡速度作为判断结节良恶性的标准，早期干预治疗手段有限，因此肺结节的检出使得大多数患者怀有心理压力和焦虑情绪，往往倾向于寻求中医治疗。因此，在现代中医研究中，探讨、研究如何运用中医药治疗肺结节，归纳总结各家理论，明确中医药治疗肺结节的临床疗效意义重大。现就肺结节的中西医临床研究进行归纳阐述并加以综合分析。
1 肺结节的现代医学研究
1.1 定义 肺结节是指影像学表现为直径小于等于3cm的局灶性类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。单个病灶称为孤立性肺结节，2个及以上可称为多发性。多发性肺结节的患者手术证实可存在多源性早期肺癌或癌前病变，但结节数目>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致［2］。 1.2 筛查 在2018版肺结节专家共识中建议通过临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检多维度评估肺结节良恶性程度，该专家共识参考《美国国立综合癌症网络（NCCN）肺癌筛查指南》、美国胸科医师学会（ACCP）发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》等，同时考虑我国存在吸烟人群比例较高、肺癌年轻化、空气质量等问题，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：（1）吸烟≥20包/年（或400支/年），或曾经吸烟≥20包/年（或400支/年），戒烟时间<15年；（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；（3）合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或有肺结核病史者；（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。同时由于我国存在肺腺癌在女性非吸烟人群中高发的现象，该评估中并未提及性别相关因素，可能存在部分早期癌症的肺结节女性患者被遗漏。且由于肺结核、肉芽肿性疾病等在亚洲地区高发，临床筛查工作中需考虑此类因素［3］。
1.3 诊断 目前肺结节仍然依靠临床信息、影像学资料进行鉴别、诊断，2018版专家共识推荐快速成像、分辨率较高的胸部CT检查作为肺结节的标准检查方法，对胸部不定性结节常需多次随访，条件允许可进行肿瘤标志物如胃泌素释放前体、神经特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白片段19、鳞状细胞癌抗原等检测，为肺结节的诊断和鉴别诊断提供参考依据［4］。对于不能定性的直径≥8cm的实性肺结节推荐采用PET-CT协助区分良恶性。动态增强CT扫描、支气管镜检查、手术活检（胸腔镜检查、纵隔镜检查）对良恶性肺结节的鉴别诊断也有一定的帮助。
1.4 评估与治疗 对于肺结节的影像学评估，可以从外观和内容两方面初步判断，包括结节的大小、形态、边界、内部结构及随访的动态变化等。分叶、毛刺、胸膜凹陷征是恶性病变的特点，但仍需注意小结节、微小结节的早期肺癌很少见到以上特点，往往需要根据内部特征协助鉴别。定期随访比较结节的外部结构和内部结构，对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义［5］。在治疗方面，高危结节需考虑进一步检查明确诊断、消融治疗、手术切除或3月后复查并随訪。中低危结节主要以定期复查 CT 随访为主。
2 肺结节的中医药研究
2.1 肺结节的中医病名 肺结节在中医理论中没有明确对应的病名，由于其在影像学表现为有形之肿块，依据其形态、发病特点等可将其归类为肺积、窠囊、肺痹、瘿瘤、癥瘕等疾病范畴。现代研究表明约20%～40%的肺结节会进展为肺癌［6-7］，中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》中将肺恶性肿瘤概括为肺积，因此现代医家通常将肺积作为肺癌的中医病名，肺积与肺结节一则病理产物均有形，二则发病病机相类似，三则临床表现可见相同之症，《杂病源流犀烛》对“肺积”有如下阐述：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”，其发病病机、临床症状均与肺结节有类似之处，故而目前对肺结节的中医研究中多采用“肺积”为常用病名。窠囊其病是由于肺气不足，推动无力，水湿停滞，聚而为痰，运血无力致瘀，痰瘀胶连结块，遍之于肺，布之孔隙，其如清代名医喻嘉言于《寓意草》中所言：“至于窠囊之痰，如蜂子之巢穴于房中，如莲子之嵌于莲蓬内，生长则易，剥落则难”，故有医家认为肺结节与“窠囊”相通［8］。另有部分学者根据其临床症状及病机特点，将其归入“痰核”“湿痰流注”等痰病范畴进行论治，亦有医家根据临床症状将其总结归纳于肺疽、咳嗽、喘证等范畴。
2.2 肺结节的病因病机 本病通常与禀赋不足、饮食失宜、情志不调、先天体质及环境因素等有关［9-11］，现代不同医家从肺肾气虚、肺气虚、脾气不足、痰湿水饮、血瘀痰凝、肝郁气滞等方面归纳总结肺结节的病因病机，认为肺结节的形成与肺、脾、肝、肾四脏关系密切［12-14］，根本病机为“正虚”“邪实”，可归纳为以下两类，其一为气虚；其二为气滞。《素问·宝命全形论》认为“天地合气，命之曰人”，《难经·八难》“气者，人之根本也”，都阐述了人体之气的重要性，在《黄帝内经》中，机体正常生理功能有赖于“阳化气，阴成形”，阳气行于内温煦推动精血精液，维持脏腑功能，阳气不足，温煦推动、固摄气化作用失常，则易出现血液、津液疏泄失调，代谢失常，排泄障碍等，故而在《诸病源候论》中对于病理产物聚集解释为：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱……禁于脏腑之气所为也”，人体出现气虚无力或气滞不同，气机不畅，精血津液无法化生、输布，阴精凝敛成形转化为有害的有形阴邪，导致痰瘀阻络、血瘀痰凝，进而化生痰湿瘀积，最终发展成为癥瘕积聚。另外，近年来中医体质理论研究总结出肺结节患者质体偏颇多以气虚、气郁、阴虚质为主［15-16］，也为气虚、气滞为肺结节的主要病因病机提供了一定的理论依据。总体而言，中医认为肺结节的病因病机为“气虚”“气滞”所致“痰”“瘀”“毒”搏结而成。
2.3 肺结节的辨证论治 在治疗上，中医药重视整体观念与辨证论治，在“未病先防”“既病防变”理念和整体辨证观念指导下，把握肺结节的病因病机，根据患者病程特点及证候分型，可以进行早期、个性化诊治，及早消散良性病变，抑制恶性结节的进展，同时也能在一定程度上缓解患者的焦虑。根据目前各医家的临床研究与经验，肺结节的临床辨病辨证主要以痰湿血瘀、肝气郁结、肺脾肾气虚等为主［17-22］。同时部分医家提出肺结节应从温阳论治以及伏邪致病等论治［23-24］。近年来另有医家从五行克化失常、五运六气学说、络病理论等方面阐述归纳临床治疗肺结节经验。现将各家经验思想总结如下：
2.3.1 痰湿血瘀 肺结节作为有形之实邪被一些医家认为是痰湿血瘀郁积的表现，任毅［25］、洪海都［26］、韩明烨等［27］医家在临床治疗肺结节的经验总结中认为肺结节本虚标实之“标实”实为气化不利、温煦失常所致痰湿、血瘀内停郁积所致，治疗时应注重化痰散结为主，佐以扶正益气，常选用经方有三子养亲汤、半夏厚朴汤等，用药多选以活血化痰、软坚散结之药物，常用药物多为半夏、厚朴、薏苡仁、白芥子、三七、红景天、当归、川芎、贝母、夏枯草、山慈菇、猫爪草等。
2.3.2 肝气郁结 史锁芳［22］、韩向明等［28］认为肝肺失调、气机失畅是肺结节发病基础环节，肝肺是气机升降的重要脏器，肝气郁结，肝失疏泄，气机不畅，“一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”［29］，气郁所致痰湿水饮血瘀等病理产物聚集，痰湿血瘀郁结不散，发而为本病，在治疗上应以疏肝理气，活血化痰散结为主，代表方剂为越鞠丸、柴胡疏肝散、二陈汤、逍遥散、消瘰丸等，常用药物为柴胡、香附、川芎、陈皮、半夏、枳壳、厚朴、牡蛎、夏枯草、僵蚕等。
2.3.3 肺脾肾气虚 郭文龙［14］、朱佳［18］、胡凯文［30］、李素云等［31］認为肺结节的成因多为肺脾肾气虚不足，水液代谢失调，水饮内停聚而为痰，阴邪搏结，在治疗上除了需要利湿散结外还需注意调理水液运行之气机，“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，故而在治疗中应当适当扶正为主，注意补益肺脾肾三脏之气，三脏之气调达则水液运行、输布、代谢如常，选方多以参苓白术散、补肺汤等为主，用药常选以山药、茯苓、薏苡仁、桔梗、黄芪、党参、沙苑子、巴戟天、枸杞子、女贞子等药物培土生金、补肺益肾。
2.3.4 温阳益气 卢珊等［24］认为肺结节形成的根本在于阴阳失衡，阳气不足，无力推动所致气血精液代谢失司，其如《难经五十五难》云：“积者，阴气也”，“阳化气不足，阴成形太过”，积聚于肺而成结节。在治疗方面，应重视阳虚不足之因素，选方多以肾气丸、阳和汤为主，治疗当以温阳行气为主，常用药物多为肉桂、附子、干姜、桂枝、熟地等温阳壮火、益气填精之品。
2.3.5 五行克化失常 唐迎港等［11］受《黄帝内经》五行制化启发，认为肺结节以肺虚为始，制化失调，《素问》有云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”，“亢则害，承乃制，制则生化”，治疗上注重益肺健脾补肾、化痰散结祛瘀，强调多脏并治以恢复五行制化动态平衡，从而脏腑功能恢复，气血津液运行调畅。
2.3.6 五运六气学说 五运六气学说是在“天人合一”理论指导下结合“阴阳五行”“天干地支”等思想的中医学说，梁锦杰［32］认为出生时间的五运六气学特征与肺结节及其良恶具有一定的相关性；梁绵杰［33］通过数据挖掘总结经验，如麦门冬汤、牛膝木瓜汤、白术厚朴汤等运气方对于治疗症状相合运气患者具有良好疗效。
