中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识（全文）
一、引言
胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HPylori 感染率高达 40％-60％，属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约 40 万例，死亡约 35 万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的 40％，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。
胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5 年生存率仍低于 30％，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担。
而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5 年生存率超过 90％，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于 10％，远远低于日本 (70％) 和韩国(50％)。
《中国癌症预防与控制规划纲要 (2004-2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。 目前，国际上胃癌相关共识主要有美国国家综合癌症网络 (NCCN) 指南，欧洲肿瘤内科学会 (ESOM)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO) 联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南。
2011年我国卫生部颁布《胃癌诊疗规范（2011 版）》，随后印发了指导市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》，但国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见。
为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共识意见。
二、定义及术语
1．本共识所称的胃癌包括食管胃交界部癌（贲门癌）。
2. 早期胃癌：
(1)早期胃癌 (early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。(2) 早期胃癌的特殊类型：微小胃癌(micro gastric cancer)：病灶直径≤5 mm 的早期胃癌；小胃癌（small gastric cancer）：病灶直径>5-10 mm 的早期胃癌。
临床肺科杂志２００７年６月 第１２卷第６期 ５３１
肺癌筛查和早期诊断进展
操乐杰
随着工业发展、环境污染、吸烟人群 增加，肺癌已成为国内大城市（如北京、 上海）及西方工业国家恶性肿瘤发病率 及死亡率的首位，已引起广泛重视。死 亡率居高不下的原因是８０％肺癌患者就 诊时已属晚期，治疗效果差，目前肺癌年 平均存活率仅１２％左右而Ｉ期肺癌手术 后５年存活率达７０％，表明早期诊断、及 时治疗是解决目前肺癌高死亡率的关键。随着诊断技术发展 及对肺癌发生分子机制的了解，肺癌早期诊断手段增多，利用 这些新技术提高早期诊断的准确性 Ｊ。 肺癌有症状就诊时，大多已是晚期，所以不断有人探索在 尚未出现症状时即给予确诊，这就是肺癌的筛查。评估一个 筛查方案的优劣通常有以下两个标准：①它必须给查出的患 者带来好处，主要体现为延长生命。由于早期肺癌的生存率 高于晚期肺癌，早期发现、积极治疗能改变其病程并降低死亡 率；②筛查试验不应有危险和痛苦，也不能有较多假阳性，因 为它能引起焦虑或带来有创的后续检查。从社会的角度要求 不消耗大量资源，肺癌的筛查手段，目前可行的种类如下。 一、低剂量螺旋ＣＴ（Ｈｅｌｉｃａｌ ｌｏｗ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｄｏｓｅ ｃｏｍｐｕｔｅｒ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ）：是指采用螺旋ｃＴ扫描时，设定电压为１４０ Ｋｖｐ， 电流４０ ｍＡ，螺距１０ ｍｍ，呼气末１５—２０秒内一次扫描完成。 扫描后图像经高分辨骨算法重叠５ ｍｍ重建，仅提供肺窗片 （窗宽１５００，窗位６５０）。由于电流减少，ＣＴ球管ｘ线辐射量 降低，不仅减少能耗、降低成本及增加ｘ线球管寿命，又能减 少人体辐射量保证患者身体不受伤害，故适合普查需要。 Ｈｅｎｓｃｈｋｅ等…采用该方法对１０００例６０岁以上、吸烟指数大 于２００的志愿者进行普查，并对ＣＴ发现的具１～６个非钙化 性结节患者进行随访、ＣＴ引导下肺结节穿刺确诊。ＣＴ发现 肺癌２７例是胸片发现的４倍；其中Ｉ期肺癌２３例是胸片发 现的６倍。而且ＣＴ发现的２７例，２６例能手术切除，故极大 地改善了肺癌患者的预后。同年，Ｓｏｎｅ 采用车载低剂量螺 旋ＣＴ对４０—７４岁人群普查了５４８３人，同时进行胸片及痰细 胞学检查，肺癌ｃＴ诊断率为０．４８％，较常规普查的０．０３— ０．０５％发现率提高近１０倍，显示其优越性。据北美放射学 ２００５年会报告，对无症状高危人群筛查一国际早期肺癌行动 计划筛查发现了４５８例肺癌，其中８０％为Ｉ期；而筛查出并 行手术治疗的肺癌患者８年生存率为９５—９８％。但ＣＴ诊断 也有其不足，如价格偏高，结节发现率高，但定性困难，需结合 其它手段，以及对中央型肺癌早期发现率低，以及放射损害等 问题，需在选择时进行综合考虑。 二、 Ｆ一脱氧葡萄糖（Ｆ一１８ ｆｌｕｏｒｏ—ｄｅｏｘｙｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＤＧ）正 电子发射断层显像（Ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）；其原 作者单位：２３０００１ 安徽医科大学附属省立医院呼吸科 理是肿瘤细胞代谢活动增加时其葡萄糖传递蛋白数增加和细 胞内已糖激酶、磷酸果糖激酶水平增高；而正常组织及良性病 变中细胞代谢及葡萄糖摄取率均极低，显示差别明显。当将 放射性１８ＦＤＧ注入体内后，肿瘤组织对其摄取率明显增加， 从而被探测系统记录，经计算机图像重建显示三维断层图像。 因此ＰＥＴ有助于胸片或ＣＴ检查发现病变的定性诊断，以及 肺癌治疗前后的疗效判断 。Ｓｕｇａｉｒ等报道ＰＥＴ用于ｃＴ不 能定性的病变诊断肺癌的敏感性９５％。炎症过程如组织胞 浆菌病等可造成ＦＤＧ的积累，特异性为８５％。由于ＰＥＴ高 阴性预计值，故研究者对ＰＥＴ阴性病变仅推荐放射学随访， 而不需做活检。ＰＥＴ可以弥补螺旋ＣＴ定性困难的不足。但 其对小ｒ １ ｃｍ病灶发现率偏低，加上价位偏高，是其缺陷。 ＰＥＴ与ｃＴ结合可提高敏感度。 三、荧光纤维支气管镜检查：影像手段发展对周围性肺癌 早期诊断明显提高，而对中央型肺癌，特别是病灶仅几个细胞 层或几毫米大小时，普通纤支镜是难以发现的。荧光纤维支 气管镜正是针对这种情况研制的。其原理是将光敏物质血卟 啉衍生物（Ｄｅｒｉｖａｔｉｖｅ ｏｆ ｈａｅｍａｔｏｐｏｒｐｈｙｒｉｎ，ＨｇＤ）静脉注入体内 （２．５—５ ｍｇ／ｋｇ）后，因ＨｇＤ与癌细胞有较强的亲和力，且滞 留时间长。在给药２４～７２ ｈ行兰色激光纤维支气管镜检查， 可发现肿瘤部位呈现弱红色荧光，有助于早期诊断及定位。 采用荧光纤支镜对不典型增生及原位癌检出率提高５０％。 美国、加拿大７个研究中心发现经荧光纤支镜发现了１７３例 轻至重度不典型增生及原位癌，它是普通纤支镜发现的６．３ 倍，提示其有良好的应用前景。Ａｎｄｏｅｒｓｏｎ等研究发现，荧光 纤支镜对重度不典型增生及原位癌敏感度极高，而对轻度不 典型增生及上皮化生检出率低。 四、肺癌早期分子标志物检测：随着对肺癌分子机制研究 深入，肺癌早发分子事件的认识以及分子标志物检测技术的 日臻完善，为肺癌早期诊断及癌前高危人群筛查提供了新的 有用的手段，也是目前研究的热点。其中比较成熟的主要有 以下几个方面。 １、核内异质核糖蛋白Ａ２／ＢＩ（Ｈｅｔｅｒｇｅｎｅｏｕｓ ｎｕｃｌｅａｒ ｒｉｂｏｎｕ— ｃｌｅｏ ｐｒｏｔｅｉｎ Ａ２／Ｂｌ，ｈｎＲＮＰ Ａ２／ＢＩ）过表达：ｈｎＲＮＰＡ２／Ｂｌ系 ＲＮＡ结合蛋白质，负责ｍＲＮＡｓ加帽、去尾、多聚腺苷化及胞 浆内的转运。生物学资料证实 ｈｎＲＮＰＡ：／Ｂ。上调发生于肺 癌的早期，并广泛存在于潜在癌变组织中，具有早期诊断价 值。Ｔｏｃｋｍａｎ等 对Ｉ期ＮＳＣＬＣ术后继发肺癌高危人群及 云南锡矿肺癌高危人群痰标本行痰细胞学、ｈｎＲＮＰＡ ／Ｂ．过 表达测定，同时行纤支镜、经皮肺穿确诊。结果ｈｎＲＮＰＡ：／Ｂ， 上调准确预计８０％（３２／４０）临床前肺癌，而对照组痰细胞学 仅２．５％（１／４０）提示肺癌，极大改善了临床前肺癌诊断的准 确性及预测价值，具有良好的应用前景。 ２、ＤＮＡ含量分析：肿瘤细胞ＤＮＡ含量异常及倍体异常 是其基本生物学特征之一，它在肿瘤发生、发展、转移、
2020年1月第6卷第1期
胃癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，其中东亚地
区占大部分。在我国，胃癌发病率居恶性肿瘤的第2位，死亡率居第3位[1]。早期胃癌（earlygastriccancer)是指癌组织位于黏膜和黏膜下层以内，不论是否是淋巴结转移。据统计，Ⅰ期胃癌术后5年生存率为93%，而Ⅱ期为76%，Ⅲ期为49%，Ⅳ期仅为19%[2]。由此可见，胃癌的早期诊断对于提高胃癌患者的生存率具有重要的价值。然而，与此同时，我国对早期胃癌的诊断率很低，仅为不到10%[3]，而韩国约为70%，日本则达到了80%以上。因此，提高我国早期胃癌的诊断率，是目前消化内科临床工作的一个重要课题。
1早期胃癌诊断的策略
1.1胃癌高危人群的定义与管理
胃癌的病因目前仍无定论，一般认为，胃癌的发生是
遗传、环境等多因素共同作用的结果。对于早期胃癌的检
查，分为大规模人群的筛查和重点高危人群的监测。大规
模人群的筛查因条件、成本及人群接受程度的限制，在我国尚无法做到常规开展，且其效果尚存争议[4-5]。因此，对
于高危人群的监测与管理成为目前切实可行的手段。
目前研究认为胃癌发生的高危因素有幽门螺旋杆菌
感染、盐及腌制食品、膳食纤维摄入量、胃癌家族史、胃癌癌前病变等。①幽门螺旋杆菌感染。目前已有大量的研究表明，幽门螺杆菌是胃癌的主要危险因素。在我国大样本研究证明，幽门螺旋杆菌感染人群比非感染者发生胃癌的危险性（OR值）高达3.2，日本一项研究表明，超过90%的胃癌患者有幽门螺旋杆菌感染史[6]。幽门螺旋杆菌引起胃癌发生的机制尚不清楚，可能与细菌产生的毒力因子造成胃黏膜损伤，并引起一系列分子生物学改变有关，其具体机制尚需进一步探讨研究。②饮食因素。大量流行病学调查研究表明，胃癌高发区的居民喜食高盐及腌制食品。而其蔬菜及水果摄入量
不足。目前已有研究表明[7]，饮食中的盐摄入与胃癌的风
险直接相关，且二者呈线性相关。而新鲜蔬菜水果富含膳
食纤维，及维生素C、β-胡萝卜素等，具有抗氧化能力，有
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大肠癌筛查现状及早期诊断进展
刘国伟，蔡全才 ＭＯＤＥＲＮ ＯＮＣＯＬＯＧＹ，Ａｐｒ．２００９，ＶＯＩ．１７，ＮＯ．４
【关键词】大肠癌；早期诊断；筛查方案
【中图分类号】Ｒ７３—３１；Ｒ７３５．３ ４【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７２—４９９２一（２００９）０４—０７７０—０５
大肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，其发病率位居全
球恶性肿瘤第三位 １１。２００６年国家卫生部的统计数据显
示，我国大肠癌死亡率已位居恶性肿瘤第５位 Ｊ，其发病率
在４Ｏ岁开始上升，至６Ｏ一７５岁时达到高峰。发病率呈逐年
上升趋势 ｊ。对大肠癌的筛查有助于早期诊断及早期治
疗，减少病死率。然而与其他肿瘤不同，大肠癌的筛查手段
多种多样，牵涉到公共卫生政策的制定，还必须考虑效价比
等问题，导致了在究竟采取何种方式方法最有效方面还缺乏
全球性统一认识。
１筛查策略
美国癌症协会。。 （ａｍｅｒｉｃａｎ ｃａｎｃｅｒ ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＣＳ）、联邦预
防医学特别委员会（ｕｎｉｔｅｄ ｓｔａｔｅｓ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｓｅｒｖｉｃｅｓ ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ，
ＵＳＰＳＴＦ）、美国胃肠病学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏ—
ｇＹ，ＡＣＧ）、联邦大肠癌协作组（Ｕ．Ｓ．ｍｕｉｔｉｓｏｃｉｅｔｙ ｔａｓｋ ｆｏｒｃｅ ｏｎ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｃ￣ｃｅｒ）、美国消化内镜协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ
ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，ＡＳＧＥ）、美国综合国家癌症网（１ｌａ—
ｔｉｏｎａｌ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｃａｎｃｅｒ ｎｅｔｗｏｒｋ，ＮＣＣＮ）等，各自发布了大
肠癌筛查指南。此外英国、加拿大、新加坡也有各自的筛查
指南。因为联邦大肠癌协作组是由美国胃肠病学会（ＡＣＧ）、
美国胃肠病研究所（ａｍｅｒｉｃａｎ ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｉｃａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｉｎ・
