胃癌的早期诊断和治疗新进展

传染病信息２（）（】９年第２２卷第２期　・６５　・　

・导向与述评・　

肝细胞癌早期诊断与治疗对策新进展　

吴孟超周伟平刘辉　

第二军医大学东方肝胆外科医院上海２０Ｏ４３８　

摘要肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎ０ｍａ，ＨＣＣ）是人类癌症致死的主要疾病，也是慢性肝病、尤其是肝硬化患者的主要　死亡原因。早期发现Ｈｃｃ并给予有效的治疗将会明显改善Ｈｃｃ患者的生存期。目前没有有效的肿瘤标记物，可每６个月复查１　次Ｂ超，发现肝内结节后，行肝组织活检或肝动脉造影。有效的治疗包括外科手术切除术、肝移植术和经皮消融术。在ＨＣＣ早期　确诊并实施这些有效治疗，５年生存率通常可超过６０％。　关键词肝细胞癌；早期诊断；肝切除术；肝移植；射频消融术；经导管动脉化疗栓塞；分子靶向治疗　中图分类号：Ｒ７３５．７　文献标识码：Ａ　文章编号：ｌ（Ｊ（】７—８Ｉ３４ｆ２ｏ０９）０２一ｏ０６５—０４　

ＡｄＶａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎ０ｓｉｓ　ａｎｄ　

ｔｈｅｒａｐｙ　ｓｔｒａｔｅｇｙ　ｆｌ０ｒ　ｈｅｐａｔ０ｃｅＵｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎ０ｍａ　

Ｗｕ　Ｍｅｎｇｃｈａ０，Ｚｈｏｕ　Ｗｅｉｐｉｎｇ，Ｌｉｕ　Ｈｕｉ　Ｅａｓｔｅｍ　Ｈｅｐａｔｏｂｉ１ｉａＩｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｆｈ１ｉａｔｅｄ　ｔｏ　Ｓｅｃ０ｎｄ　Ｍｉｌｉｔａｒｙ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ　２００４３８，Ｃｈｉｎａ　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｊｎｏｍａ【Ｈｃｃ）ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｌ。ｔｈｅ　ｍａｊｏｒ　ｔｕｍｏｒ　ｋｉｌｌｅｒｓ．１ｔ　ａｆｆ　ｃｔｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｃｈｍｎｉｃ　ｌｉＶｅｒ　ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｔｈｏｓｅ　ｗｉｔｈ　ｃｉⅡｈｏｓｉｓ，ａｎｄ　ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ　ｉｓ　０ｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍ０ｓｔ　ｍａｊ０ｒ　ｃａｕｓｅｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｉｎ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ　ＨＣＣ　ａｔ　ａｎ　ｅａｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｅｆｆ＿ｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｗ－１１　ｐ　ｒ（】ｌｏｎｇ　ｓｕｒｖｉＶａｌ　ｐｅｒｉｏｄ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＨＣＣ．Ｔｈｅｒｅ　ａｒｅ　ｎｏ　ｅｆ　ｃｔｉＶｅ　ｔｕｍｏｒ　ｍａｒｋｅｒｓ，ｓｏ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｕｌｔｒａｓｏｎ０ｇｒａｐｈｙ　ｅＶｅｒｙ　６　ｍｏｎｔｈｓ　ｉｓ　ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ．Ｕｐｏｎ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ａ　ｈｅｐａｔｉｃ　ｎｏｄｕｌｅ，ｌｉｖｅｒ　ｂｉｏｐｓｙ　ａｎｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ａｒｔｅｒｉｏｇＩ＿ａｐｈｙ　ａＩ℃ｎｅｅｄｅｄ．Ｅｆｋｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｍｐｉｅｓ　ｆ＿ｎｒ　ＨＣＣ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｅｓｅｃｔｉｏｎ，１ｉｖｅｒ　ｔｒ＿ａｎｓｐｌａｎｔａｔｉ０ｎ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ａｂｌａｔｉ０ｎ．　Ｃｏｎｆｉｍ１ｉｎｇ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ＨＣＣ　ａｔ　ａｎ　ｅａ　ｒｌｙ　ｓｔａｇｅ　ａｎｄ　ｕｎｄｅ唱０ｉｎｇ　ｔｈｅｓｅ　ｅｆｆ　ｃｔｉｖｅ　ｔｈｅｒａｐｉｅｓ　ａｒｅ　ａｓｓｕｍｅｄ　ｔｏ　ｉｍｐｍｖｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｍｔｅ　ｔｈａｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｅｘｃｅｅｄ　６０％ｉｎ　ｔｈｅ　５ｔｈ　ｙｅａｒ．　Ｋｅｙ　ｗ０ｒｄｓ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；ｅａｒ１ｙ　ｄｉａｇｎ０ｓｉｓ；ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ；ｌｉｖｅｒ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；ｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　ａＩ】ｌａｔｉｏｎ；ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ　ａｒｔｅｒｉａｌ　ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ；ｍｏ１ｅｃｕｌａｒ　ｔａｒｇｅｔｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　

膝关节疾病诊断和外科治疗的新进展

人工膝关节置换假体旋转对线的临床意义

1、旋转对线不良的影响不包含以下哪一项( )。D

2、胫骨假体过度内旋，使髌骨半脱位危险增高和（ ）。A

3、旋转对线不良导致胫骨假体过度（ ）会导致髌骨轨迹异常 。C

4、TKA术后关节功能不包含哪一项( )。B

5、假体旋转对线的不良会造成（ ）。D

人工膝关节假体旋转对线标志的确定及评估

1、看不到股骨内上髁陷凹属于股骨内上髁的哪一型?（ ）C

2、胫骨假体旋转对线解剖标志定位不包含哪一项？（ ）A

3、股骨假体旋转角度是哪一项？（ ）A

4、髌骨侧移距离是指什么？（ ）A

5、股骨内上髁陷凹清楚可见属于股骨内上髁的哪一型?（ ）A

人工膝关节置换术后切口外侧皮肤感觉障碍的观察与预后

1、年龄（）岁女性，可以做人工膝关节置换术。D

2、72%患者存在主观麻木感，有主观麻木感觉患者感觉减退面积（）无主观麻木者。A

3、行人工髋关节置换术的无主观麻木患者临床（）评分高于有主观麻木感觉者。A

4、人工膝关节置换术后术后切口外侧感觉减退发生在（）。B

5、所有TKA患者术后均出现（）。A

ACL重建股骨和胫骨隧道的定位及影响

1、左膝最佳股骨骨道的选择在哪里( )C

2、关节伸直位90度时，哪一侧更加紧张( )E

3、关节屈曲位90度时，哪一侧更加紧张( )A

4、关于前交叉韧带ACL的解剖，下列说法正确的是( )B

5、在做胫骨骨道定位时，一般来讲，我们要把胫骨定位器角度调整到（）度，以保证胫骨骨道达到一定的程度D

膝关节疾病检查方法

1、Slocum前方旋转抽屉试验前抽屉试验阳性，外旋30°时增强，而内旋( )°时减弱，提示存在前内侧旋转不稳定A

2、轴移试验：从伸直到屈曲，30度复位；Jerk试验：从屈曲到伸直，( )度脱位B

3、胫骨外旋拨号试验( )度屈膝时超过10度外旋，而屈膝90度时正常，说明单纯后外侧角损伤B

早期胃癌的内镜诊断和治疗进展

1 早期胃癌的定义及分型

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。

1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。

2 早期胃癌的临床病理特征

淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。 EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。

3 早期胃癌的内镜诊断

胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。

3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白

苔样分泌物附着和黏膜受到轻微碰撞易出血处；对所有溃疡、片状浅表组织糜烂、息肉、结节和半球状或结节状隆起部位进行病理检查。也可以采取剥离活组织检查和内镜直视下细胞学检查：剥离活检是通过胃黏膜下注射生理盐水，造成黏膜层和黏膜下组织分离，使原来平坦或凹陷的病变形成人工隆起，用高频电凝电切采样。内镜直视下细胞学检查主要包括：组织印片法（活检小片组织在玻片上将黏膜面或病灶面朝上，反复按压固定）和细胞刷检（选取糜烂溃疡处用细胞刷轻轻擦拭，是细胞刷端粘上细胞，然后同胃镜一起拔出，涂片）。

医学创新研究　２００７年１１月　第４卷第３３期　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　临床研究　

早期胃癌的诊断和外科治疗（附４０例报告）　

罗勇　射阳县人民医院（江苏射阳２２４３００）　【中图分类号】Ｒ７３５．２　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７１—７８２１（２００７）３３—００６３—０３　【摘要】目的探讨早期胃癌的临床特点，指导临床诊治和提高疗效。方法对本院４０例早期胃癌在诊断及治疗上的不同特点进　行分析。其中２４例有慢性胃病史２～３０ａ，３７例临床表现以上腹痛为主，２例表现为上消化道出血、进食哽噎。胃镜检查４０例，上消化　道造影检查２０例。胃粘膜层（ｍ）癌２２例，粘膜下层（ｓｍ）癌ｌ８例，淋巴结转移５例。本组均行Ｄ１或Ｄ２，其中远端胃大部切除２８例，　近端胃切除１０例，全胃切除２例。结果　全组无手术死亡。３８例获得随访，随访率为９５％。１年、３年、５年生存率分别为１００％、９５％　和８７．５％。结论及时发现和诊断早期胃癌是决定治疗方案和改善预后的主要因素。并对诊断、治疗和临床对策作了探讨。　【关键词】早期胃癌粘膜粘膜下层　我院自１９９７年１０月～２００７年１０月共收治经手术确诊的胃　癌５２８例，其中早期胃癌４０例，占７．５６％。现就早期胃癌诊断、　治疗及病理特点报告如下。　１临床资料　１．１　一般资料　本组４０例，男２５例，女１５例，男女之比为　１．６７：１。年龄２２～７０岁，平均年龄４９．５岁，其中５０～６０岁１６　例，占４０％，为高发年龄组。　１．２临床表现２４例有慢性胃病史（占６０％），３７例表现为上　腹隐痛、不适等，２例以呕血或黑便为首发症状。少数患者伴有　不同程度食欲减退、上腹闷胀感。查体无明显阳性体征，偶有上　腹部轻微压痛。　１．３诊断本组资料术前均经胃镜及病理组织证实为胃癌。　１．４手术发现（１）病变部位：按Ｌ、Ｍ、ｕ分区法，４０例中Ｌ区　２５例，Ｍ区８例，Ｌｍ区３例，Ｕ区４例。（２）病灶大小：直径≥　３ｃｍ者８例；直径＜３ｃｍ者３２例，占８０％，其巾小胃癌２例（直径　０．６ｃｍ）。　１．５手术情况均行根治性切除术。其中胃癌Ｄ２根治术（即　清扫至第二站胃周淋巴结）２８例，Ｄ１根治术（清扫第一站胃周淋　巴结）１２例。远端胃次全切除术２８例（毕Ｉ式１９例，毕Ⅱ式９　例），近端胃切除１０例，全胃切除术２例。　１．６手术切除标本病理诊断（１）病灶类型：本组Ｉ型４例，Ⅱａ　型３例，Ⅱｂ型３例，ＩＩ　ｃ型１６例，Ⅱｃ＋Ⅲ型２例，Ⅲ型１２例。以　ＩＩ　ｃ型最多见（４０％），ｍ型次之。（２）病变深度：浸润至粘膜层　２２例，浸润至粘膜下层１８例。（３）组织类型：乳头状腺癌５例，　高分化腺癌１２例，中分化腺癌１０例，低分化腺癌８例，未分化腺　癌２例，印戒细胞癌２例，粘液腺癌１例。（４）胃周淋巴结转移情　况：粘膜内癌２２例，１例见淋巴结转移；粘膜下癌１８例，４例胃左　动脉旁淋巴结受累。　１．７近期结果４０例均无并发症痊愈出院。　１．８随访４０例中３８例获随访，随访率９５％，随访时间５～　ｌＯａ。１年、３年、５年生存率分别为１０ｏ％、９５％和８７．５％。本组　早期胃癌术后复发率为１．５６％（２／４０），癌复发２例中，病理类型　为粘液腺癌１例，印戒细胞癌１例。４０例中生存５ａ以上的３５　例，５年生存率８７．５％。肿瘤浸润至粘膜层及粘膜下层者５年生　存率分别为９５％和９０％。Ｄ１和Ｄ２术者５年生存率分别为　１００％和９２％。本组４例术后行化疗（ＦＵＤＲ＋ＭＭＣ）１—３个疗　程，目前均健在，随访时未发现复发，获得５ａ以上生存时间。　２讨论　胃癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，在我国占恶性肿瘤发病　的首位。由于胃癌缺乏特异性的临床症状和体征，普查的依从性　差及费用高昂，早期胃癌（ｅａｒｌｙ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＥＧＣ）除日本及　韩国外，其他国家较少诊断和报道，绝大多数病人首次诊断时已　是中晚期，其中约５０％的病人难以行根治性切除。胃癌的高危　因素包括幽门螺旋杆菌感染、吸烟、高盐饮食等，少数胃癌（１％一　３％）与遗传因素有关。　２．１　早期胃癌的定义探讨以前认为，病变位于粘膜层和粘膜　下层称为早期胃癌。文献　０　报道淋巴结转移为１２．６％～２３．　８％。因此，这实际上已并非“早期”。笔者赞同Ｉｕｎｅ等　提出　的“病变位于ｍ或ｓｍ，同时没有周围淋巴结转移者，才能称为　早期胃癌”的见解。笔者认为这种病例称为“ｍ癌和ｓｍ癌”比　较妥当。也有人提出早期胃癌是病变位于粘膜和粘膜下层，无　论是否有淋巴结转移之胃癌，其５年生存率达９５％～９７％，预　后明显好于进展期癌。早期胃癌的诊治与预后相关，这也是影　响我国胃癌诊治水平的一个方面。胃癌的诊断标准，日本与西　方某些国家显然是不同的　Ｊ。西方病理学家诊断胃癌，一定要　有侵袭的证据，而日本学者认为，侵袭并不是诊断的必需标准。　根据日本胃癌学会标准，日本Ｎａｋａｍｕｒａ　１９９８年报道１１２０例胃　癌中，６１２例（５４．６％）为早期胃癌，这足已说明日本胃癌诊断的　宽松性　。我国病理诊断标准偏向西方，因此早期胃癌诊断率　低是一特点。　１９６４年日本病理学家提出，不论癌的大小、有无淋巴结转　移，凡癌局限于粘膜或粘膜下层者均为早期胃癌。既往有胃病史　的病人是早期胃癌的高危人群，多数５ａ以上，尤其是胃溃疡病。　早期胃癌仍以各种类型的腺癌多见。病人癌周粘膜存在萎缩性　胃炎和中、重度异型性增生的病理改变。作为胃癌的内在环境，　萎缩性胃炎和异型性增生是重要的癌前病变。加强对癌前病变　的内镜随访，有助于提高早期胃癌的诊断率。术前经胃镜测定病　变范围和分化程度对判断浸润深度有一定的意义。　２．２提高早期胃癌诊断临床确实有部分慢性胃炎病例经多年　随访后发生胃癌，提高早期癌的诊断率可能是我国消化内、外科　医生及病理学家应重视的问题。我国早期胃癌诊断率低是制约　我国诊治水平提高的“瓶颈”。诊断标准不统一是我国早期胃癌　～