附件3
医疗机构名称（公章） 金额单位：元受理编号：项目名称除外内容计价单位说 明类别编码操作科室操作人数操作时间
计量单位每人次用量每人次摊销金额折旧大修
其他说明
医疗机构拟定（备案）价格
主管院长签字：经办人（物价员）：联系电话：邮编：填报日期： 年 月 日 (负责人签字) 年 月 日（签字）三、医疗业务及行政管理费四、项目成本合计外省市该项目价格申报单位评审意见专家委员会评审意见每人次占用时间每人次摊销金额名 称1、药品试剂类
2、卫生材料类仪器名称产地型号购入时间仪器原值使用寿命（年限、次）北京市医疗机构新增医疗服务价格项目申报（备案）表
项目内涵备案依据成 本 核 算 内 容一、仪器设备费二、药品卫生材料
河北医疗服务价格手册指南
The Medical Service Price Manual of Hebei Province
___
Published by Hebei Science and Technology Press
Code: 1109
Item Name: 9.Bed Fee
Pricing Unit: Day
Guidance Price (RMB):
Item Content: Includes hospital bed。bedside。chair or stool。mattress。cotton mattress。___ quilt。pillow。bed sheet。patient clothing。hot water bottle。washbasin。___.
ns: Vary by province。city。and county.
xxxxxxxx1 ___
4-person room
3-person room
2-person room
Single room
Suite
Note: ___。facilities。levels。and ns (including psychiatric。burn。and neonatal beds)。as well as special drugs。consumables。and urinals.
12 (II) ___
1201 Nursing Fee
Includes 24-hour nal nursing care。monitoring by nurses and
doctors。___ and vital signs。timely recording of patient n。n of
critical care records and us channel and general living care.
Special ___:
医疗服务价格管理制度及暂行规定
为严格执行**省物价局制定的《**省医疗机构医疗服务价格》标准，并按规定的医疗服务价格项目名称和服务内容提供医疗服务，收取服务费用，特制定我院医疗服务价格管理制度。
（一）建立健全内部价格监督机制。医院成立价格监督管理领导小组，定期或不定期对收费科室进行监督检查。查出的违法收入要及时、如数退还患者并向患者致歉。把价格管理作为考核科室工作的重要指标之一。
（二）完善价格公示制度。在显著位置公示医疗服务价格（包括项目编码、项目名称、计价单位、实际执行价格和收费依据等），公开收费项目和标准。通过电子显示屏、公示栏、价目表等公示医疗服务价格、医用耗材价格。价格变动时，应及时变更相应的公示内容。
（三）建立患者费用清单查询制度。科室应逐项记录患者发生的医疗费用（费用清单包括医疗服务及另行收费的医用耗材的名称、单价、数量、金额等）。在患者就诊前，要告知患者所需医疗费用金额，让患者明明白白消费，待患者对医疗费用认可后方可进行医疗服务。
（四）建立医疗价格政策执行情况的自查制度。科室应自觉规范医疗收费行为，每月进行自查一次，杜绝自定收费项目、分解收费和比照项目收费、超标准收费、重复收费和漏收费现象。对检查情况进行分析，写出书面报告，提出整改措施。通过经常性、自觉性检查，实现无违法收费的不良记录。
（五）完善患者投诉处理管理制度。医院有义务接受患者对价格问题的咨询和医疗费用问题的查询，并如实向患者提供价格或费用信息。在医院门诊大厅及各科室显著位置公布医院价格监督投诉电话，设立举报信箱、意见簿，制定电话回访制度，对门诊治疗后患者进行电话回访，及时受理患者投诉，详细记录投诉内容，转交有关人员作出处理，并及时反馈投诉人。
（六）严格把关医院新开展的医疗服务项目。为适应医疗技术进步和开展医疗服务的需要，各科室如有条件开展新医疗服务项目的，应先写出可行性论证报告，对医疗收费标准提出初步意见，物价管理员应积极指导科室填报新项目成本测算表，提出收费标准的建议，报价格监督管理领导小组审核，待有关部门审批后执行。
省市县
11(一)一般医
疗服务
11011.挂号费
A110100001挂号费次110.8含门诊、急
诊及其为患
者提供候诊
就诊设施条
件、病历档
案袋、诊断
书、收费清
单计算机预约
挂号服务、
初诊建病历
、病历手册
11022.诊查费
C110200001普通门诊诊
查费次321指医护人员
提供( 技术
劳务 )的诊
疗服务
C110200002专家门诊诊
查费 指高级职称
医务人员提
供( 技术劳
务 )的诊疗
服务
C110200002①副主任医师
诊查费次543
C110200002②主任医师诊
查费次876
C110200002③知名专家诊
查费次302520
C110200003急诊诊查费次1085指医护人员
提供的24小
时急救、急
症的诊疗服
务
C110200004门急诊留观
诊查费日876含诊查、护
理等
C110200005住院诊查费日543指医务人员
技术劳务性
服务
11033.急诊监护
费 一、综合医疗服务类
本 类 说 明1．本类包括一般医疗服务、一般检查治疗、社区卫生及预防保健项目和其他医疗服务项目，共计四类86项。本类编码为1000
位费，可根据不同级别医院拉开档次分别计价。 3．多科室共同使用的医疗服务项目列入本类之中，如护理、抢救、注射、换药等。 *4
长，并在当地社会有相当知名度的人员中遴选，具体价格在省定指导价格内确定。报设区市卫生、物价部门批准。在时间掌握上每两年办
以上科室的，只收一次挂号费加诊查费。 *6．已收急诊监护费的不再收门急诊留观诊查费和急诊观察床位费。 7．病房空调降温费(或电
房取暖费、病房空调降温费(或电扇)标准及起止日期由各设区市卫生、物价部门确定。*9．1109床位费。应配备项目内涵列示的各种物品
情况，在省定指导价格的基础上，按比例相应降低。临时加床按该病区低档床位价格的50％收费：病房设施优于规定基本条件的，如配备
提出申请，报经设区市卫生、物价部 门审核，并提出具体意见，转报省物价、卫生主管部门审批后执行(省级医疗机构直接报省卫生、物
