医疗新技术、新项目临床应用申请审批表

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医疗新技术、新项目临床应用

申请审批表

Xxx医院 制技术项目名称:

申请科室名称:

项目负责人:

申请日期:

申报类别:

年 月 日

□新技术 □新项目

1 申请科室基本情况

技术项目名称

所属专业

先进性 □国际水平 □国内水平 □省内水平

医护人员总数 平均

年龄 正高 副高 中级 初级 博导 硕导 博士 硕士 学士

医师总数 执业医

师人数 执业助理

医师人数 中医执业(含助理)医师数 临床执业(含助理)医师数 其他执业(含

助理)医师数

科室负责人

姓名 性别 年龄 职称 联系

电话

技术项目负责人

姓名 性别 年龄 学历

学位 毕业院校

硕、博导师 职称 任职年限 专业

在相关专业社会团体任职情况

项目联系人

姓名 性别 年龄 职称 邮箱

联系电话 科室电话

项目组主要成员

姓名 性别 年龄 职称 学历、学位 项目分工

2

该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况:

该技术项目的来源:

该技术项目的临床应用意义、适应症和禁忌症:

3

该技术项目的诊疗及技术操作规范:

4

5

该技术项目预见的风险评估及应急处理预案:

6

社会效益、经济效益预测:

开展该项目所需的条件:

科室开展本项新项目准备情况:

7 科室讨论意见:

年 月 日

医疗技术管理委员会意见:

年 月 日

8