新技术新项目申请审批表
申请单位：
申请日期：
项目名称：
项目目标：
项目背景：
项目内容：
项目预期成果：
项目实施计划及时间安排：
项目实施所需资源：
项目风险及应对措施：
申请人：
申请单位：[填写申请单位全称]
申请日期：[填写申请日期，如：20XX年XX月XX日]
项目名称：[填写项目名称]
项目目标：[填写项目的目标和期望达到的效果]
项目背景：[填写项目提出的背景和原因]
项目内容：[简要描述项目的主要内容和任务]
项目预期成果：[填写项目预期的成果和效益] 项目实施计划及时间安排：[填写项目的实施计划和时间安排，如：分阶段的具体行动计划]
项目实施所需资源：[填写项目所需的各类资源，如：人力资源、物资等]
项目风险及应对措施：[填写项目可能面临的风险因素和应对措施]
申请人：[填写项目的申请人姓名和职务]
医院
新技术新项目审批表
项 目 名 称： PRP治疗膝骨关节炎的临床研究
申 请 科 室： 创伤关节科
申 请 时 间： 2014年12月23日
批 准 时 间： 年 月 日
组织鉴定单位： 医务科
批 准 单 位： 医院技术管理委员会
医院
目的与意义（可另附页）
膝骨关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生,尤其是关节软骨的老化。其发病因素较多，与：高龄、供应关节的血流减少导致关节软骨细胞的功能和软骨性质改变、对细胞因子和生长因子的应答改变、慢性劳损、肥胖、
骨质疏松、外伤和力学的改变、遗传因素等均有关系。目前国内有20%的老年人遭受此病的煎熬，由于病人思想观念和经济差的原因只有%的膝关节退变的病人可行关节置换，剩余的病人因病致残，生活质量严重下降。
骨关节炎的治疗可分为手术治疗（四期及部分三期病人）和 保守治疗(所有病人)。保守治疗包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。关节腔内注射目前常用药物大体包括激素、玻璃酸钠两大类。激素注射可以显着改善症状，但会加速关节退变，不建议使用第三次；玻璃酸钠广泛应用，有一定的症状缓解率，但最新的询证医学没有明显的证据支持其对骨关节炎的治疗有效，最新的《2013年骨关节炎治疗指南》全球范围内不推荐玻璃酸钠作为关节腔内注射的治疗。有没有一种安全有效地关节腔注射剂来修复关节软骨、改善关节无菌炎症反应，改善膝骨关节炎症状呢？目前业界的焦点集中于富血小板血浆（PRP）。
PRP 是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白。其有利于膝骨关节炎的治疗机理可能为：1、血小板经活化后释放许多功效强大的生长因子，包括PDGF，TGF，IGF，VEGF和EGF等30余种，可修复骨节软骨，增加局部供血，改善局部对生长因子和细胞因子的应答；2、PRP含有抗炎因子，在机体的无菌炎症反应过程中起调节作用。3、PRP中包含3种血液中的粘附因子：纤维蛋白、纤连蛋白和玻连蛋白。纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构，包裹血小板和白细胞，防止它们流失，为修复细胞的爬行提供支架，能促进和加速骨组织与软组织的修复。4.其具有诱导作用，通过自分泌旁分泌等方式，诱导局部生长因子释放，持续促进伤口愈合，在应用6周后局部测定生长因子其浓度约为正常值2倍左右。
XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院
新技术、新项目申请审批表
申报科室： 项目主要负责人： 联系电话：
新技术/新项目名称：
新技术分类：国外（ ）国内（ ）省内（ ）已开展，我院未开展
拟开始执行时间： 年 月 日
国内、外开展情况：
开展项目的依据：
临床意义：
拟采用的方法：
可能出现的副作用及应对措施：
所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品：
仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等）：
拟收费标准： 元/次，并附成本核算清单。
项目负责人签名： 科室主任签名：
申报日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日
医务部意见：
盖章： 年 月 日
技术准入审批委员会意见：
主任签名： 年 月 日
伦理委员会意见：
签名： 年 月 日 财务部审核意见：
签名： 年 月 日
院长意见：
医院
新技术新项目审批表
项 目 名 称： PRP治疗膝骨关节炎的临床研究
申 请 科 室： 创伤关节科
申 请 时 间： 2014年12月23日
批 准 时 间： 年 月 日
组织鉴定单位： 医务科
批 准 单 位： 医院技术管理委员会
医院
1.1目的与意义（可另附页）
膝骨关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生,尤其是关节软骨的老化。其发病因素较多，与：高龄、供应关节的血流减少导致关节软骨细胞的功能和软骨性质改变、对细胞因子和生长因子的应答改变、慢性劳损、肥胖、
骨质疏松、外伤和力学的改变、遗传因素等均有关系。目前国内有20%的老年人遭受此病的煎熬，由于病人思想观念和经济差的原因只有0.1%的膝关节退变的病人可行关节置换，剩余的病人因病致残，生活质量严重下降。
骨关节炎的治疗可分为手术治疗（四期及部分三期病人）和 保守治疗(所有病人)。保守治疗包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等。关节腔内注射目前常用药物大体包括激素、玻璃酸钠两大类。激素注射可以显著改善症状，但会加速关节退变，不建议使用第三次；玻璃酸钠广泛应用，有一定的症状缓解率，但最新的询证医学没有明显的证据支持其对骨关节炎的治疗有效，最新的《2013年骨关节炎治疗指南》全球范围内不推荐玻璃酸钠作为关节腔内注射的治疗。有没有一种安全有效地关节腔注射剂来修复关节软骨、改善关节无菌炎症反应，改善膝骨关节炎症状呢？目前业界的焦点集中于富血小板血浆（PRP）。
PRP 是通过离心的方法从全血中提取出来的血小板浓缩液，含有高浓度的血小板，白细胞和纤维蛋白。其有利于膝骨关节炎的治疗机理可能为：1、血小板经活化后释放许多功效强大的生长因子，包括PDGF，TGF，IGF，VEGF和EGF等30余种，可修复骨节软骨，增加局部供血，改善局部对生长因子和细胞因子的应答；2、PRP含有抗炎因子，在机体的无菌炎症反应过程中起调节作用。3、PRP中包含3种血液中的粘附因子：纤维蛋白、纤连蛋白和玻连蛋白。纤维蛋白能在局部构建组织修复所需的三维结构，包裹血小板和白细胞，防止它们流失，为修复细胞的爬行提供支架，能促进和加速骨组织与软组织的修复。4.其具有诱导作用，通过自分泌旁分泌等方式，诱导局部生长因子释放，持续促进伤口愈合，在应用6周后局部测定生长因子其浓度约为正常值2倍左右。
1 新技术新项目申报审批注意事项
1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。
2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。
3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。
4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。
5、申报及审批所需表格如下：
附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》
附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》
附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》
附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》
附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》
2 附件1
xx第一人民医院
新技术新项目开展申报表
项目名称：
项目主管科室：
起止时间 年 月 ━ 年 月
负责人
姓名 性别 民族 出生年月
职务 职称 最高学历
电话 E-mail 学科专长
新技术新项目开展人员名单
姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作
新技术分类 □ 一类
□ 二类
□ 三类 手术
级别 □ 一级
□ 二级
□ 三级
□ 四级 □ 科室自立项目
□ 医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
3 临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）：
开展本项新技术需新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格）：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
参与人员技术培训情况（详见：“新技术新项目参与者培训记录”）
