临床路径管理委员会工作制度

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篇一：临床路径工作管理制度
临床路径工作管理制度
为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高患者满意度，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，制定本管理制度。

一、临床路径是指由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断或某种手术指定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、各临床科室、相关科室应当参照本制度实施临床路径管理工作。

三、成立医院临床路径管理委员会和临床路径管理指导评价小组（以下简称“管理委员会”和“指导评价小组”），工作开展在医院管理委员会指导下，由临床路径管理试点工作实施小组(以下简称“科室实施小组”)具体实施，院长任管理委员会主任，科室主任为科室实施小组第一责任人。

四、管理委员会全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

五、管理委员会应定期（每季度）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

六、科室实施小组应定期（每月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，并上报医教科。

总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理委员会的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

七、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

八、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。

九、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

十、诊治过程中出现变异的，应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报管理委员会组织相关专家进行重点讨论。

十一、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知，根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。

十二、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
十三、临床路径管理患者出院时应填写《住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十四、加强医务人员培训。

（一）管理委员会和指导评价小组定期对委员会成员进行培训。

（二）管理委员会每季度对临床科室人员临床路径知识进行培训。

参加人员要有学习记录。

（三）各临床科室每月开展本科室的临床路径学习和讨论，学习要有记录。

十五、相关职能科室工作职责医院各相关职能科室在开
展临床路径实行工作中的工作职责如下：
医教科：负责组织临床科室临床医师路径的制定并组织实施，负责临床路径管理的考评工作。

护理部：负责组织临床护理路径的制定并组织实施。

病案信息科：负责相关病案的信息收集、统计工作；以及信息技术保障工作。

财务科：负责合规收费的实时监控工作。

十六、评价和处罚。

（一）对临床路径开展比较好的科室进行奖励：
1.实施并完成临床路径管理的患者住院费用不再纳入科室药品比例控制范围。

2.医院季度组织一次评估，本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各20元/例；
本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的30-50%，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各40元/例；
本季度科室开展临床路径管理的患者完成数量占本季度科室出院患者的70%以上，奖励实施小组个案管理员和科室第一责任人各50元/例。

3.每一年组织一次院内评估，医院将根据考核情况对在科室临床路径工作开展优异的个人和集体进行表彰。

（二）对临床路径开展不到位的科室进行处罚：
参照卫生部发布的临床专业范围，依据我院临床路径工作要求的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展临床路径管理工作的个人和科室，将进行院内通报批评，并同时与科主任的干部考核、岗位设置等挂钩，与医师个人的职称晋升、评优选先等挂钩。

科室开展临床路径管理的患者完成数量达不到科室出院患者的40%（以每个季度计算），扣除实施小组个案管理员200元，科室第一责任人400元，并全院通报。

对于医院要求开展临床路径的科室，未开展临床路径管理工作的科室，院内通报批评，实施小组个案管理员和科室第一责任人年度考核不得评优，每人处罚500元，科室综合目标考核不合格。

本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释说明。

额敏县人民医院20xx年12月4日
篇二：临床路径管理制度
xxxxx医院临床路径管理制度
一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

院内各科室开展临
床路径均需遵守本制度。

二、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、实施方案
（一）病种选择：各科室在卫生部已经公布的临床路径病种中，选择两个以上病种，对其文本资料进行科内集体讨论、制定出符合我
院实际情况的该病种临床路径文本资料，然后报医疗管理办公室。

经临床路径管理委员会讨论通过、医教部签字后
方可实施
（二）科室管理：临床路径实施情况进入科室管理文档，纳入科室医疗质量管理中，应包括以下项目：
1、基本资料：科室实施小组人员名单、各级人员分工及职责；医教部签字认可的所选病种的临床路径文本资料；科内管理方案（包括奖惩细则）。

2、进入路径病历的选择要求：1）诊断明确；2）无其他合并症、并发症和伴发病；3）病人自愿（签署知情同意书）4）诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

3、临床路径实施记录：包括实施病例的详细资料，有每一例病人的详细登记，变异分析、退出原因分析；各种培训记录及培训材料；满意度调查原始表（护士长保存备查）。

4、临床路径月小结、半年度总结、年度总结。

5、其它内容：发表的临床路径文章，国内会议发言稿等。

四、实施要求：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应实行临床路径管理。

2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（四张表：整体报表、变异报表、退出报表、完成病例报表，内容见附件）。

上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。

科内自行留存登记了各
种数据的报表。

3、对已经实施了临床路径信息化的科室，必须应用信息化系统
进行管理；未实施临床路径信息化的科室，暂时实行手工管理程序，各科应加快信息化建设步伐，以提高工作效率。

4、各辅助科室及麻醉科、手术室，必须根据临床路径的需求，调整工作流程，及时完成临床路径病例的检查、手术，无法完成者，应书面提出理由并在医教部备案，科室同时提出改进方案并实施。

5、对临床路径评价小组的整改意见，各科室应及时整改。

6、鼓励各科室积极增加临床路径病种、鼓励管理创新、鼓励撰写临床路径相关论文。

五、考核方案：将临床路径管理纳入科室综合绩效考核体系，方案如下：
（一）、扣分项目：
1、所有符合临床路径入径标准的病例，均应该实行临床路径管理。

凡是应进入路径病例未进入，无正当理由者，每一例扣5分。

2、临床路径实行月报告制度，将科室实施情况在每月5号前向医疗管理办公室报告（报告内容见附件）。

上报数据仅包括该月内出院病人，在院病人不上报。

报告内容应该真。