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王付经方研究；大承气汤讲稿下面我们学习第一节寒下，一个方叫大承气汤，这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个非常重要的方。
重要到什么程度？张仲景有多少个方？有260个方。
猜一猜张仲景在《伤寒杂病论》中用哪一个方最多？张仲景在《伤寒杂病论》中用大承气汤次数是最多，这说明大承气汤是临床中治疗诸多病的一个重要方。
下面我们看一下，大承气汤方的组成有几味药？四味药。
大黄、芒硝、枳实、厚朴。
学这个方要重视几方面的内容。
一个方面方的组成重要，第二个方面方的用量比例关系直接关系到疗效。
从今天来看，好多人都会用大承气汤，用了大承气汤不是太过就是不及，取得预期治疗效果总是不够理想。
为什么？关键就是量的问题。
量的比例关系，尤其是方中大黄、厚朴用量的比例关系。
为何要强调这一点？大黄是什么性？厚朴是什么性？它们之间的用量关系。
根据方的组成用量，决定这个方在用法方面直接关系到疗效。
想一个问题，四味药煎煮的方法有几种？四味药煎煮的方法有三种。
先煎枳实、厚朴，大概煮多长时间？二十五分钟。
然后加入大黄，大概煮十五分钟。
猜一猜，芒硝煎煮多长时间？说到这里，先问我们在座的女同学，在家做过饭没有？做过吧？这个问题就好解决了。
问我们男同学在家做过饭没有？男同学最起码应该做过方便面？要问同学们，做饭水烧开了，水要沸腾，水沸腾一次大概需要几分钟？假如说这样大一锅水吧，沸腾起来下来了，大概水滚一下需要几分钟？看看谁做的饭是真的？大概需要几分钟？同学们说一秒钟，那就是一秒钟左右。
芒硝煎煮多长时间？就是一两秒钟。
这个药怎样煎煮？我们要告诉病人，药煎好了，要端下来的时候，往里边一放，估计端下来已经超过两秒钟了。
当然有一个同学说，端下来还是滚的，放到里边也行。
一句话，煎煮的时间一定一定要短。
芒硝这一味药，煎煮的时间长影响疗效。
现在好多大夫开芒硝的时候，干脆说不熬冲服，这是影响疗效。
我们到临床中，应该告诉病人怎样煎煮。
用大承气汤，一定要用名副其实。
大承气汤方的功用四个字概括，峻下热结。
中医《方剂学》泻下剂（寒下）——大承气汤（《伤寒论》）一、组成大黄四两，酒洗(12克)、厚朴八两，去皮，炙(15克)、枳实五枚(12克)、芒硝三合(9克)。
二、用法以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。
得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。
三、歌括1.大承气汤大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强；阳明腑实真阴灼，急下存阴第一方。
2.小承气汤去硝名曰小承气，便硬痞满泻热良。
3.调胃承气汤调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
4.复方大承气汤更有复方大承气，大承气加桃芍菔；能泻腑实消胀满，可治急性肠梗阻。
四、功用峻下热结。
五、主治1.阳明腑实证。
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流。
下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。
六、方解本方为寒下的重要方剂。
在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛；里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按；邪热盛于里，上扰心神，故见谵语；四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出；热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。
若实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不得达于四肢，则可见热厥之证；热盛于里，阴液大伤，筋脉失养，又可出现抽搐，甚至胸满口噤，卧不著席，脚挛急之痉病；如邪热内扰，则见神昏，甚至发狂。
上述诸证，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛而津液大伤所致。
『方剂学』大承气汤大承气汤《伤寒论》【组成】大黄（12g）芒硝（6g）厚朴（24g）枳实（12g）【功用】峻下热结。
【主治】（1）阳明腑实证（痞、满、燥、实）。
大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，日晡潮热，神昏谵语，手足出汗，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
（2）热结旁流证。
下利清水，色纯青，其气臭秽，其腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数。
（3）热厥、痉病、发狂属里热实证者。
【歌诀】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四证见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便秘痞满泻热良，调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。
【分类】泻下剂-寒下【禁忌】使用本方时，应以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥屎，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。
正如张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。
吴瑭亦说：“承气非可轻尝之品，……舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之”。
【用法】水煎服，大黄后下，芒硝溶服。
（古法：以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一、两沸，分温再服。
得下，余勿服。
）本方煎煮方法亦应注意，原书是先煮枳、朴，后下大黄，最后下芒硝。
因硝、黄煎煮时间短，可以增强泻下作用。
【方解】本方为寒下的重要方剂。
在《伤寒论》中所治证候凡十九条，治疗范围广泛，但以伤寒邪传阳明之腑，入里化热，与肠中燥屎相结而成之里热实证为主治重点。
由于实热与积滞互结，浊气填塞，腑气不通，故大便秘结，频转矢气，脘腹痞满疼痛，里热消灼津液，糟粕结聚，燥粪积于肠中，故腹痛硬满而拒按。
热邪盛于里，上扰心神，故见谵语。
四肢禀气于阳明，阳明里热炽盛，蒸迫津液外泄，则手足濈然汗出。
热盛伤津，燥实内结，故见舌苔黄燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
“热结旁流”，是因里热炽盛，燥屎结于肠中不得出，但自利清水，色青而臭秽不可闻，并见脐腹部疼痛，按之坚硬有块；热灼津液，阴精大伤，不能上承，故口燥咽干，舌苔焦黄燥裂。
大承气汤（《中医治法与方剂》）大承气汤(《伤寒论》)【组成】大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g【用法】先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。
【主治】1.阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
2.突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。
【证析】此属阳明腑实机理。
以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。
胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。
兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辩证，病性属于实热。
综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。
【病机】阳明腑实。
【治法】苦寒峻下法【方义】根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。
本方即体现这一治法。
方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。
然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝成寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。
二药相须为用，泻下热结效力大为增强。
再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。
原方厚朴用至八两，殆即此意。
全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。
肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。
气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。
根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。
方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。
50.大承气汤（大黄厚朴枳实芒硝）
50.大承气汤(大黄厚朴枳实芒硝)--胃家实症主方，金匮中也用于宿食和下利之属于食滞者。
并用于痉病，泻实热来存津液。
即斧底抽薪法，非真能镇痉。
51.小承气汤(大黄厚朴枳实)---主治胃家实症。
高痞满燥实坚全备者用大承气汤，不全用此方。
52.厚朴三物汤(大黄厚朴枳实)，小承汤变方，用量不同。
承气的目标在于荡实，故重用大黄；此内行气，故重用枳朴。
<<痛而闭者，厚朴三物汤主之>>
53.厚朴大黄汤(大黄厚朴枳实)。
也小承气汤的变方，目标内行气逐饮，一定胃实症可用。
<<支饮胸满者，厚朴大黄汤主之>>
54.葶苈大枣汤---支饮不得息，葶苈大枣汤泻肺汤主之。
55.厚朴七物汤(大黄9厚朴24枳实12桂枝6甘草9生姜15大枣3)。
即小承气汤与桂枝去芍汤合剂，是一种表里双解法，但里症重于表症。
《病腹满，发热十日，脉浮而数，茶饭如故，厚朴七物汤方之。
》。
金匮方歌——大承气汤大承气汤大承气汤泻下方，必知燥屎腹中藏。
腹中硬满身洪热，大汗亡津神已伤。
利下仍知存结满，阳明实证必须详。
硝黄枳朴最攻下，得下而停救急汤。
附：大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙，去皮) 枳实五枚(炙)芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。
得下，余勿服。
【伤寒】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。
手足澉然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
(伤寒论：208)【伤寒】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。
若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。
若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。
欲饮水者，与水则哕。
其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。
不转矢气者，慎不可攻也。
(伤寒论：209)【伤寒】伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。
若剧者发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。
微者，但发热谵语者，大承气汤主之。
若一服利，则止后服。
(伤寒论：212) 【伤寒】阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。
若能食者，但硬耳。
宜大承气汤下之。
(伤寒论：215) 【伤寒】汗出，谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。
须下者，过经乃可下之。
下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。
下之愈，宜大承气汤。
(伤寒论：217)【伤寒】二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
(伤寒论：220)【伤寒】阳明病，下之，心中懊侬而烦，胃中有燥屎者，可攻。
腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。
七、大承气汤大承气汤适应证的原文比较多，先看220条，“二阳并病，太阳证罢”，他说得很清楚，什么叫并病呢，一经证候未罢又出现了另一个阴经证候，现在是太阳的证候未罢，又出现了阳明的证候，它叫二阳并病，但是他看到这个病人太阳证已经罢了，太阳证已经消失了，“但发潮热”，只是发潮热，这是阳明里实热邪内敛之后，发热的特征，阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛，所以它就不像白虎加人参汤的适应证热邪弥散，24 小时处于一个热结在里、表里俱热的状态；它也不像调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，那个热呢还是比较弥散的，所以24 小时里热炽盛，蒸蒸发热；而大承气汤适应证是热邪内收、内敛，所以只是出现了日晡所发潮热，“手足漐漐然汗出”就是手脚出微汗，出小汗，漐漐然汗出是小汗出，这是因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身的汗出就减少，只不过阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。
“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤”，可以考虑用大承气汤。
大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了。
“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。
所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。
下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
