医改课题重点研究方向

关于诊所、乡医、赤脚医生的研究报告报告显示，仅有13%的乡村医生参加了农村社会养老保险乡村医生：如何才能沐浴经济社会发展的阳光。

长期扎根农村基层的乡村医生，是直接为广大农民提供预防保健和基本医疗服务的最重要的卫生人力资源，是在广大农村中分布最广泛、服务最有效的一支庞大生力军。

他们不是专家，却尝过百草，富有智慧。

在村民心里，他们就是救死扶伤的“白衣天使”。

然而，在新医改的推进过程中，乡村医生队伍由于生活条件差，工资待遇低，没有任何社会保障而处于“引人难、留人更难”的尴尬局面。

日前，由市委党校教授XXX主持的课题《杭州乡村医生社会保障问题研究》正式完成。

课题报告认为，解决乡村医生社会保障问题，消除其后顾之忧，对于深化我市医疗卫生体制改革，加强基层卫生“网底”建设，保障农民健康都具有重要的现实意义。

“赤脚医生”仍然“赤脚”30年前，我国农村实行的是“赤脚医生”制度，一大批经过选拔的农村知识青年经过专业培训之后，加入了赤脚医生队伍。

“乡村医生大多是从赤脚医生演变而来的，但两者在政治地位、经济基础、行医方式，尤其是与农村合作医疗的关系上却有着本质的不同。

这是引发乡村医生社会保障问题的根本原因。

”邵德兴教授说。

2009年9月至11月，市委党校课题组就这一课题开展调研。

课题组采取分层随机调查的方式，选取萧山和淳安作为重点调查地区，通过发放问卷、个案访谈以及文献分析等形式，了解乡村医生的生存状况。

在调研过程中，课题组共发放问卷100份，回收有效问卷92份。

所有数据通过SPSS软件进行处理，并结合乡村医生访谈资料进行综合分析。

课题组经过调查发现，随着新型农村合作医疗制度的实施，乡村医生在农村医疗服务体系中逐渐被边缘化，其社会保障问题日益凸现，并影响到农村三级医疗预防保健网的网底建设。

“这个问题值得社会高度关注！”邵德兴教授对本报记者表示。

一些业内人士也认为，与民办教师相比，如今的“乡村医生”依然过着“赤脚”的日子，上无拨款，下无补助，只能靠自己的业务收入养家，乡村医生逐渐陷入尴尬与无奈的境地。

中国新医改进展观察和展望李玲北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授中国卫生经济协会副会长课程前言学术前沿，思想对话，欢迎走进《世纪大讲堂》。

2009年，国务院常务会议通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009至2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。

新医改方案至今已经实行三年，三年来的实施情况如何，效果是不是尽如人意？患者能否切实感受到医改的实惠？怎么看待医药的争议？有关这些问题，今天我们有幸地邀请到了国务院深化医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授李玲老师，她演讲的题目是《中国新医改进展观察和展望》，大家欢迎！主持人：我们下面介绍一下李玲老师。

短片：李玲，北京大学国家发展研究院、中国经济研究中心经济学教授、中国卫生经济协会副会长。

李玲教授长期关注中国的社会保障和医疗卫生事业改革和发展，承担了多项相关课题研究，同时参与了很多政策讨论。

目前，兼任国务院深入医药卫生体制改革专家咨询委员会委员、卫生部政策与管理研究专家委员等职，2007年担任国务院医改协调领导小组，委托北京大学、中国医药卫生体制改革总体方案设计课题执笔人。

主持人：李玲老师我记得上一次三年以前，（您）做客《世纪大讲堂》的时候，讲的题目是《新医改的出路》，现在已经时隔三年了，我们又请您来到《世纪大讲堂》还是讲中国的医改问题。

三年了，我们知道三年是一个节奏性的一个周期，就是比如说我们初中读三年，高中读三年，三年好像要交一个答卷，研究生要读三年，新医改三年，您总体评价如何？李玲：不错，我觉得应该说它完成了既定的目标还有意外的收获。

主持人：是比您的预料还要加分。

李玲：应该是这样的。

主持人：您长期关注中国的医改也是医改方案的一个起草人之一，新医改您觉得经历了哪几个阶段？李玲：应该说医改其实真正的开始讨论所谓新的医改是2003年SARS以后，就是当时的非典以后。

主持人：非典以后。

UAN ZHUO LUN TAN圆桌论坛Y- 163 -公立医院内部控制体系的加强与完善是我国医疗改革的重要内容之一。

一方面，公立医院管理层人员要转变自身的管理理念，在思想上达成共识，围绕公立医院转型改革，将内部控制管理体系作为提升医院管理质量、降低成本消耗、优化资源配置的主要制度，以实现医患关系稳定、社会效益与经济效益平衡作为最终目的。

另一方面，为了使内部控制工作深入人心，公立医院还需要加大内部控制的宣传和培训力度，调动基层人员的主动参与性，形成“上下贯通、全员行动、责任到人”的工作格局，为内部控制工作的开展创造良好的文化氛围和实施环境。

一、我国公立医院实施内部控制的重要性医疗体制改革的逐步推进使得国家对医疗领域的发展越来越重视，这也使得相关部门对公立医院及医疗机构的扶持力度越来越大，不仅加大了专项资金的投入，也使得医院的运营经费得到了保障。

但伴随着行业竞争加剧，公立医院要想提升财政资金的使用效益，更好地适应外部环境，就必须要从内部经营管理入手，摒弃传统的管理理念，建立内部控制管理体系。

一方面，内部控制的应用能够使各部门及岗位人员权责关系分明，相互制约牵制，避免违法违规行为造成财务风险，有效促进各项规章制度的贯彻落实。

另一方面，内部控制的应用能够加强公立医院的财务收支管理，经过对各项费用的测算设置成本消耗指标，强化资金控制与资产使用环节的监管，在减少人为浪费的基础上实现降成增效的目的。

二、公立医院完善内部控制管理体系的具体措施（一）完善组织架构，制定管理制度健全的组织机构和清晰的管理体系是内部控制工作开展的前提和基础，公立医院必须要结合自身的管理需求和业务特征，设置科学的组织机构，并建立合理的权责分配体系。

依据新医改要求，公立医院需要完善内部控制法人治理结构，实现“管办分离、分权制衡”。

例如：部分公立医院可以由政府和管理方共同组成医院董事会，由政府审计部门人员、以及医院各层级的职工代表共同组成监事会，在董事会和监事会的共同参与下，开展各项管理活动和业务决策，保证公立医院服务性质与盈利性质的统一，也有利于公立医院现代化管理体系建设。

医改工作,商务内容
《深化医药卫生体制改革年重点工作任务》的提出四点二十条具体工作，概况起来有4大项医改重点工作任务：
（1）医改重点工作任务一：进一步推广三明市医改经验，加快推进医疗、医保、医药联动改革。

该大项下有6项子任务，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，以降药价为突破口，推进药品耗材集中采购，深化医疗服务价格改革，深化人事薪酬制度改革，推进医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展。

（2）医改重点工作任务二：促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系。

该大项下有5项子任务，启动国家医学中心和第二批区域医疗中心试点建设项目，规划推进临床专科能力建设，推进医疗联合体建设，推动省、市、县、乡、村等各级各类医疗机构落实功能定位，完善全民医保制度，推动中医药振兴发展。

（3）医改重点工作任务三：坚持预防为主，加强公共卫生体系建设。

该大项下有4项子任务，加强新冠肺炎疫情防控，深化疾病预防控制体系改革，持续推进健康中国行动，创新医防协同机制。

（4）医改重点工作任务四：统筹推进相关重点改革，形成工作合力。

该大项下有5项子任务，国务院医改领导小组秘书处要加强统筹谋划和跟踪监测，建立任务台账并按季度通报。

要加强宣传引导，及时回应社会关切，凝聚改革共识。

关注民生 聚焦医改 医院是给病人看病的，而在这次新出台的医改方案中，很重要的一点就是给公立医院看病。由于我们每一个人都有可能成为病人，因此未来公立医院它该怎么改，未来的改革之路它将怎么走，就牵动着我们几乎每一个人的心。

三年全民医保难在城市不在乡村 推进全民医保的难点和关键在于城镇地区，伴随城市化进程，未来三年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。因此，要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90％的覆盖率，并非易事。走向全民医保是新医改方案最大的亮点之一。新医改方案确立了实现全民医保的3+1制度框架：即三大公立医疗保险(包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合)加上城乡医疗救助制度，共同组成基本医疗保障体系。 城镇职工医保面向就业人群，由工作单位和员工双方联合缴费。个体户和灵活就业人员，也可自愿参加，只不过是按照各地政府制定的固定费率单方缴费而已。城镇居民医保和农村新型合作医疗由参保者和政府双方缴费，而政府的缴费一般被称为“政府补贴”。低收入者的参保费由医疗救助体系(即财政)埋单。新医改方案已经明确，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，具体而言，就是在3年内使城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的参保率都提高到90％以上。那么，我们在3年内能否实现全民医保的目标呢?让我们分别考察城乡三大公立医疗保险的发展情况。 城镇职工医保：在经历了近20年的发展后，到2008年底，参保者人数达到2.0亿，大约为工作人群和离退休者的55％。其覆盖面还有很大的拓展空间，主要扩面对象是民企、外企以及城镇灵活就业人员。在未来的3年，其覆盖率达到60－70％，是大可预期的。 城镇居民医保：自2007年下半年开始试点，从2009年开始在所有城市实施。到2008年底，城镇居民医保的参保者人数达到1.2亿。这样，到2008年底，有3.2亿城镇人口参加了医保，而城镇居民共有6.1亿，因此基本医疗保障体系的覆盖率达到了52.5％。此外，还有少数人享受公费医疗，另有一些商业医疗保险的参保人，两者相加估计占城镇人口的10％左右。总体来说，2008年，60％的城里人有了医疗保障。 新农合：到2007年底，新农合参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7％，农村居民人口的99.8％。如果以农村居民人口为基数，那么农村的全民医保在2007年就实现了。另据最新统计数据显示，截至2008年底，全国参加新农合人口高达8.15亿，已经超过了农村居民人口总数。即使以农业户籍人口为分母来计算，新农合的覆盖率也高达92.8％。 新农合参保者的人数增加之快令人惊异。造成这一局面的原因可能有多种：一是各地政府出于政绩考虑可能虚报参保者数字：二是有些地方将部分城镇居民纳入了新农合；三是将已经移居到城镇地区甚至外地的农业户籍人口(包括农民工)纳入新农合。 不管怎样，在3年内实现全民医保的新医改目标，在农村地区并不困难。推进的难点在于城镇地区。随着城市化的不断推进，未来3年内，在城镇工作的人群会达到4亿，城镇居民人口会达到7亿。因此，分别面向工作人群和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。要在3年内实现城镇基本医疗保障体系90％的覆盖率，恐怕要地方政府付出极其艰苦的努力。

2021年4月第25卷第4期 ·19·特别策划SPECIAL PLANNING基于新医改背景下同济医院构建医联体的实践与思考基金项目：国家自然科学基金（基于“价值”导向的支付方式对医联体激励约束机制和政策优化研究）（71874058）①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 湖北省武汉市硚口区解放大道1095号②华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 湖北省武汉市硚口区航空路13号■ 沈婉婉① 高 欢① 杜杏利① 廖家智① 赵忻蕊① 项 莉②【摘 要】推进医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，是推进医疗资源下沉、提升基层服务能力、更好实施分级诊疗和满足群众健康需求的重要举措。

作者介绍了华中科技大学同济医学院附属同济医院自2011年以来积极探索多种医联体模式，建设医联体的主要做法及取得的效果，为新一轮医改提供参考。

【关键词】医联体 分级诊疗 同济医院中图分类号 R197.3 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2021.4.05Practice and thinking of Tongji Hospital's construction of medical cluster under the background of new medical reform/ SHEN Wanwan, GAO Huan, DU Xingli, LIAO Jiazhi, ZHAO Xinrui, XIANG Li // Chinese Hospitals. -2021,25(4):19-21【Abstract】Promoting the construction of the medical cluster is an important step and system innovation in deepening the medical reform. It is an important measure to promote the sinking of medical resources, improve grassroots service capabilities, better implement hierarchical diagnosis and treatment, and meet the health needsof the people. This article introduces actively exploring various medical cluster models, the main methods of constructing medical cluster, and the results achieved of Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology since 2011, so as to provide reference for the new round of medical reform.【Key words】medical cluster, graded diagnosis and treatment, Tongji HospitalAuthor's address：Tongji Hospital of Tongji Medical College HUST ，No.1095, Jiefang Road, Qiaokou District,Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC2017年4月，国务院办公厅发布了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出要逐步形成多种形式的医联体组织模式，开展技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升。

广东省紧密型医联体药事管理工作的调研分析Δ朱晓丹 1＊，陈孝 2，曹伟灵 3，曾援 4，卢佐京 5，李学钧 6，陈文瑛 1 #（1.南方医科大学第三附属医院药学部， 广州　510630；2.中山大学附属第一医院药学部，广州　510080；3.深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳　518020；4.南雄市人民医院药学部，广东 韶关　512400；5.阳西总医院，广东 阳江　529800；6.广东省卫生健康委员会，广州　510060）中图分类号 R 95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2024）04-0390-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2024.04.02摘要 目的 调查广东省紧密型医联体的药事管理工作现状，为推动广东省医联体高质量建设和可持续发展提供决策依据。

方法 自行设计调查问卷，抽取广东省50家紧密型医联体为研究对象，由总院药学部负责人作答，调查内容包括医联体基本规模、医联体总药师聘任情况、医联体内药事管理与药学服务同质化执行情况、推动同质化的难点、希望获得的省级支持等，并对调查结果进行描述性统计分析。

结果 共回收问卷50份，有效回收率为100%。

医联体总院药学部负责人有16人（占32.00%）被聘任为总药师。

37家医联体（占74.00%）已建立医联体内药品供应保障体系，35家医联体（占70.00%）已开展医联体内药事管理统筹工作，23家医联体（占46.00%）已建立临床用药指导体系，25家医联体（占50.00%）已建立双向交流机制，仅8家医联体（占16.00%）有拓展药学服务新模式。

目前推动医联体内药事管理与药学服务同质化的难点主要在于“各成员单位的管理水平差距较大”“药学人员缺乏、水平参差不齐”“政策支持与落实不足”3个方面。

大部分医联体希望相关部门通过举办专项培训班或开展专项督导的方式推进药事工作向同质化发展。

结论 目前广东省紧密型医联体在落实总药师制度、药事管理与药学服务同质化建设方面取得了初步成效，但仍需提高医联体中总药师聘任的覆盖率，将药事管理同质化工作落实到位，并加快药学服务同质化进程。