静脉血栓风险评估表-深静脉血栓评估表
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XXX医院VTE风险评估表（Caprini模型）
□妊娠期或产后（＜1个月）
□不明原因死产，习惯性流产（ 绍次），早产伴有新生儿 毒血症或发育受限
□其他风险因素
小计： _______________
小计： ____________
风险因素总分： ______________________ 风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度□
□ VTE预防禁忌症 _
患者或家属 _________ 关系 __________ 医师 _____________
风险因素总分 风险等级 DVT发生率 推存预防方案
0-1 低危 <10%% 早期活动
2 中危 10-20% 药物预防或物理预防
3-4 高危 20-40% 药物预防和/或物理预防
5-7 极高危 DVT发生率40-80%，死亡率1-5% 药物预防和物理预防
精选范本 以下每项风险因素记1分
□年龄为41-46岁 □急性心肌梗塞
□下肢水肿（现患）
□静脉曲张
□肥胖（BMI淳5）
□计划小手术
□败血症
□严重肺部疾病、含肺炎（ □充血性心力衰竭（＜1个月）
□卧床内科患者
□炎症性肠病史
□大手术史（＜1个月）
□肺功能异常（COPO）
＜1月）
口服避孕药或雌激素替代治疗 以下每项风险因素记2分
□年龄60-64岁 口中心静脉置管
□关节镜手术 □大手术
（45min）
□恶性肿瘤（既往或现患）
□腹腔镜手术（＞45min）
□患者需要卧床（＞72小时）
□石膏固定（＜1个月）
小计：
以下每项风险记3分
□年龄 勿5岁 □血栓家族史
以下每项风险因素记5分
□脑卒中（＜1个月） 口多发性创伤（＜1个月） □ DVT/PE患病史
□因子VLeiden阳性 □凝血酶原20120A阳性
□狼疮抗凝物阳性
□选择性下肢关节置换术 □血清同型半胱氨酸升高
□髋关节、骨盆或下肢骨折、
□急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月） □肝素引起的血小板减少（HIT）
（不可使用肝素或者任何低分子肝素） □抗性磷脂抗体升高
小计： ___________________ □其他先天或后天血栓形成
