下肢深静脉血栓形成风险评估表

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表

患者＿＿＿＿＿，性别＿＿，年龄＿＿，住院号＿＿＿＿，入院诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估：

1、外伤或骨折部位是＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

2、骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）□、重度创伤□、脊髓损伤□。

3、是否需手术治疗，是□、否□； 手术时间：半小时以内□、半小时以上□。

4、年龄，小于40岁□、40~60岁□、大于60岁□。

5、既往有无DVT或肺栓塞病史，是□、否□。

6、肢体是否需要制动，是□、否□。 卧床，是□、否□。

7、既往有无恶性肿瘤病史，有□、否□。

8、既往有无血液系统疾病史，有□、否□。

9、术中应用止血带，是□、否□。

10、全麻，是□、否□。

11、肥胖，是□、否□。

12、既往有无下肢静脉系统疾病史，有□、否□。

13、既往有无服用避孕药史，有□、否□。

14、既往有无糖尿病病史，有□、否□。

15、既往有无吸烟史， 有□、否□。

16、既往有无肾病综合症，有□、否□。

手术患者危险分度：

低度危险 手术时间<30分钟 无危险因素 <40岁

中度危险 手术时间<30分钟 无危险因素 40~60岁

手术时间>30分钟 无危险因素

<40岁

高度危险 手术时间<30分钟 有危险因素 >60岁

手术时间>30分钟 有危险因素 40~60岁

极高度危险 骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤

静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）

姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

入院时间：

诊断：

评分 危险因素

1分 □年龄41-59岁 □计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史

□目前存在下肢水肿 □BMI>30kg/m2 □急性心肌梗死 （1个月内） □充血性心力

衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）

□肺功能异常（COPD）□需要卧床的患者□下肢石膏固定□中心静脉置管□输血（1个月内）□其他危险因素

针对女性：□口服避孕药或激素替代治疗 □妊娠或产后（1个月内）□原因不明死胎史，复发性流产大于等于3次，早产合并妊娠期高血压疾病或胎儿生长受限

2分 □年龄30-74岁 □大手术（指手术时间≤60min）□关节镜手术（手术时间>60min）□腹腔镜手术（手术时间>60min）□恶性肿瘤病史□肥胖（BMI>40kg/m2）

3分 □年龄≥75岁□大手术（手术时长为2-3h）□BMI>50kg/m2（静脉淤血综合征）□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史 □深静脉血栓或肺栓塞家族史□目前存在恶性肿瘤或接受化疗 □目前存在因子V Leiden基因突变□凝血酶原20210A阳性□血清同型半光氨酸水平升高□狼疮抗凝物阳性□抗心磷脂抗体阳性□肝素诱导的血小板减少□其他血栓形成倾向

5分 □择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）

产科深静脉血栓形成风险评估表

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年龄（岁） 分值 体重指数（BMI）

体重（kg）/身高（m） 分值 活动 分值

10-30岁 0 低体重 <18.5 0 自由活动 0

31-40 1 1 自行使用助行工具 1

41-50 2 2 需要他人协助 2

3 使用轮椅 3

过度肥胖 >30 4 绝对卧床 4

创伤风险（术前评分项目） 分值 特殊风险 分值 评估指引

头部受伤 1 口服避孕药： 分值范围 危险等级

胸部受伤 1 20-35岁 1 ≤10 低风险

脊柱受伤 2 35岁以上 2 10-14 中风险

骨盆受伤 3 激素治疗 2 ≥15 高风险

下肢受伤 4 怀孕/产褥期 3 评估时机：

（1）高风险人群入院24h内手术后患者即时完成；

（2）≥15者根据活动内容的改变及时评估,(至少每三天一次)；

（3）<14分者每周评估一次。 血栓形成 4

高危疾病 分值 外科手术（只选择一个合适的手术） 分值

红细胞增多症 2 小手术<30min 1

血红蛋白

＜80g/L 3 手术时间＞2h 3 预防深静脉血栓的措施：

静脉曲张 3 急诊大手术 3

慢性心脏病 3 腹部手术 3

 分级弹力袜

 抗血栓袜

 下肢静脉泵

 抬高下肢20°

 每2H翻身，主动屈伸下肢

 其他 血小板＞ 正常 3 泌尿系手术 3

凝血酶明显升高(＞500) 3 妇科手术 3

恶性肿瘤 5 神经系统手术 3

脑血管疾病 6 其他 分值

静脉栓塞病史 7 不配合护理与治疗分 1

情绪紧张、焦虑者 2 Autar深静脉血栓形成风险评估表

年龄（岁） 分值 体重指数（BMI）

体重kg/身高㎡ 分值 活动 分值

10~30岁 0 低体重<18.5 0 自由活动 0

重庆武隆福康医院深静脉血栓形成风险评估表

科室： 姓名： 床号： 住院号：

年龄因素（岁） 分值 体重指数(BMI)体重（kg）/身高（m）2 分值 活动情况 分值

10－30岁 0 低体重 ＜18.5 0 自由活动 0

31－40 1 平均体重 18.5－22.9 1 自行使用助行工具 1

41－50 2 超重 23.0－24.9 2 需要他人协助 2

51－60 3 肥胖 25.0－29.9 3 使用轮椅 3

61－70 4 过度肥胖 ≥30 4 绝对卧床 4

70以上 5

内科高危因素 分值 外科高危因素（只选1项手术）

溃疡性结肠炎 1 手术时间≤30min 0 急诊三级手术 3

内科卧床患者 2 手术时间≤60min 1 开胸手术 3

严重肺部疾病/肺炎 1 手术时间≤2h 2 腹部手术 3

肺功能异常（COPD） 1 手术时间≤3h 3 泌尿系手术 3

急性心肌梗死（1月内） 1 手术时间＞3h 5 神经系统手术 3

败血症（1月内） 1 腹腔镜手术 2 妇科手术 3

中心静脉置管 1 关节镜手术 2 下肢石膏或支具固定 1

脑卒中（1月内） 5 头部外伤 1 下肢血栓已形成 5

下肢水肿 1 颅脑损伤（卧床） 4 既往恶性肿瘤 2

红细胞增多症 2 肋骨骨折（非手术） 2 特殊风险（女性） 分值

肝素引起的血小板减少 3 胸部外伤（骨折、闭式引流） 3 口服避孕药或激素替代治疗 1

静脉曲张 3 脊柱骨折（卧床） 4 原因不明死胎史 1

慢性心脏病 3 急性脊髓损伤（瘫痪） 5 复发性自然流产》3次 1 急性心肌梗死 4 下肢关节置换术 5 怀孕/产褥期 3

恶性肿瘤 5 髋关节、骨盆、下肢骨折 5 毒血症或发育受限原因早产 3

脑血管疾病 6 现患恶性肿瘤或化疗 3

静脉栓塞病史 7 多发性创伤（1月内） 5