特殊使用药品申请表

中区直驻邕单位职工基本医疗保险

特殊药品使用申请表

姓 名 性别 年龄 单位

身份号码 联系电话

人员类别 在职□ 退休□ 疾病诊断

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年 月 日

药品名称 药品规格及

每月用药量

病情摘要（注明用药依据，包括既往治疗、检查结果，联合用药需列出所用药品及治疗方案）：

用法用量、疗程：

经治医师：

年 月 日

□住院治疗中使用 科主任审核意见：

签名确认：

年 月 日

□特药待遇资格备案

□特药待遇资格年审 责任医师鉴定意见：

签名确认：

年 月 日

定点医疗机构医保科意见：

盖章

年 月 日

说明：1.特药待遇资格备案提交出院记录、疾病证明、病理报告、基因检测报告等资料，特药待遇资格年审提交门诊病历（须有特药使用就诊记录）；

2.责任医师签署待遇资格备案和年审鉴定意见，异地医疗机构可由临床科室主任填写鉴定意见；

3.未取得门诊特殊慢性病待遇资格的，需同步申报门诊特殊慢性病待遇资格；

4.申请材料与此表由定点医疗机构医保科保存，并在医保信息系统上传。

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鞍山高值药品认定申请表

摘要：

一、背景介绍

二、申请条件

三、申请流程

四、申请材料

五、注意事项

六、总结

正文：

【背景介绍】

鞍山高值药品认定申请表是为了满足鞍山市民对高值药品的需求，减轻患者经济负担而设立的一项政策。本文将详细介绍申请条件、流程、所需材料及注意事项。

【申请条件】

1.申请人需为鞍山市基本医疗保险参保人员。

2.申请药品应为治疗重大疾病、罕见病或特殊疾病的高值药品。

3.申请人需提供相关病历、检查报告等证明材料。

【申请流程】

1.患者向定点医疗机构提出申请。

2.医疗机构审核患者材料，符合条件的，上报至鞍山市医疗保险管理部门。 3.医疗保险管理部门审批通过后，患者可享受高值药品医保报销待遇。

【申请材料】

1.鞍山高值药品认定申请表。

2.患者身份证复印件。

3.患者医保卡复印件。

4.相关病历、检查报告等证明材料。

【注意事项】

1.申请人需在定点医疗机构就诊，并按照相关规定提交申请。

2.申请人应如实提供相关材料，如发现有虚假信息，将取消申请资格。

3.认定通过后，患者需在规定时间内使用高值药品，逾期无效。

4.患者在使用高值药品过程中，如有任何问题，可及时向医疗机构或医疗保险管理部门咨询。

【总结】

鞍山高值药品认定申请表为鞍山市基本医疗保险参保人员提供了便利，使患者能够更好地享受到医保政策。在申请过程中，患者需关注申请条件、流程及材料要求，确保顺利完成申请。

基本医疗保险特殊药品使用申请表

姓 名 性别 年龄 单位

身份号码 联系电话

人员类别 在职□ 退休□ 疾病诊断

本次申请

用药情形 □住院治疗中使用

□首次申报门诊特殊慢性病待遇

□已取得门诊特殊慢性病待遇，病种名称：

□门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格年审

本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，承担相关责任。

承诺人：

年 月 日

药品名称

/商品名 药品规格及

每月用药量

病情摘要（注明使用此药的必备检查或检验项目结果）：

用药剂量、疗程：

经治医师： 科主任：

年 月 日

定点医疗机构医保科意见：

盖章

年 月 日

四平神农医院

医疗保险（农合）特殊药品使用审批表

患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：

科室： 床位号： 医保类型：

临床诊断：

该患者系参加医疗保险、农村合作医疗人员，由于病情需要，在治疗过程中需使用以下自费用品（诊疗项目）

自费药品名称 自费诊疗项目名称

1 1

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3 3

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5 5

6 6

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8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

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14 14

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以上药品（诊疗项目）系基本医疗保险，农合不予支持的项目，需要患者个人以现金金额支付。

医师已向患者本人或家属告知交代，患者方面同意应用上述药品（诊疗项目）并由个人承担相应费用。

患者（或代理人）签字：

年 月 日