农村居民健康行为调查问卷
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农村居民健康行为调查问卷
一般情况
1·性别 (1)男 (2)女
2·年龄 周岁
3·文化程度(1)小学(2)初中(3)高中(4)中专(5)大专
二、基本知识
1·艾滋病如何传播?(可多选)
A·性行为 B·一起吃饭 C·非法卖血或不安全输血
D·注射毒品 E·握手 F·感染艾滋病的母亲传给婴儿
G·和艾滋病感染者一起工作 H·不知道
2·结核病如何预防?(可多选)
A·勤洗手 B·勤开窗通风 C·接种卡介苗预防 D·不随地吐痰 E·不随地大小便 F·不知道
3·您认为饭前便后洗手能预防什么疾病?(可多选)
A·痢疾 B·肝炎 C·蛔虫 D·肺炎 E·不知道
4·您认为饭菜过咸(吃盐过多)与下列那个疾病关系最密切?
A·肝炎 B·高血压 C·肾炎 D·心脏病 E·不知道
三、行为与行为意向
5·您家的孩子打预防针时,使用的是(家庭有学龄前儿童者回答)
A·一次性注射器 B·玻璃注射器 C·没注意/不知道
6·你家的孩子打过乙肝疫苗吗?(家庭有学龄前儿童者回答)
A·是 B·否 C·不知道
7·如果您所在的村子里有感染了艾滋病的人,你会如何对待他(她)?
A·和未感染时一样对待 B·躲远点,不和他(她)来往
C·不让他(她)在本村居住 D·其他(请注明)
四、信息来源
8·您的卫生知识主要是从哪里了解到的?(可多选)
A·电视 B·广播 C·书/报/杂志
D·板报/墙报/标语 E·培训/讲座 F·乡村医生
G·折页/传单/小册子 H·周围的人 I·其它
G·折页/传单/小册子 H·周围的人 I·其它
调查人: 调查日期: 年 月 日