工伤赔偿仲裁申请书(范文)

工伤理赔仲裁申请书范本尊敬的仲裁委员会：您好！我是申请人XXX，住址：XXXXXX，身份证号码：XXXXXX。

我因在工作中发生意外受伤，现向贵委申请工伤理赔仲裁。

现将有关情况陈述如下：一、事实与理由1. 我于XXXX年XX月XX日入职被申请人XXXX公司，担任XXXX职位，双方建立了劳动关系。

2. XXXX年XX月XX日，我在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，导致我身体受到严重伤害。

3. 事故发生后，我立即被送往医院治疗，诊断为：XXXX。

根据医生的诊断，我需要进行长期治疗，无法立即恢复工作。

4. 我向被申请人提出工伤认定申请，并提供相关证明材料。

但被申请人拒绝认定此次事故为工伤，拒绝承担相应的赔偿责任。

5. 鉴于以上情况，我依法向贵委申请工伤理赔仲裁，请求贵委依法作出公正裁决。

二、仲裁请求1. 确认我被申请人拒绝认定工伤的行为违法；2. 要求被申请人按照我国《工伤保险条例》的规定，承担我的工伤医疗费用、康复费用、护理费用、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等赔偿项目；3. 要求被申请人承担我因工伤造成的其他损失，包括但不限于：误工费、护理费、交通费、营养费等；4. 要求被申请人承担本案的仲裁费用。

三、证据材料1. 劳动合同及相关证据，证明我与被申请人的劳动关系；2. 医疗诊断证明书及病历，证明我受到工伤的事实和伤害程度；3. 工伤认定申请表，证明我已经向被申请人提出工伤认定申请；4. 相关费用清单，证明我被申请人应当承担的赔偿项目；5. 其他支持我仲裁请求的相关证据。

四、仲裁理由1. 根据我国《工伤保险条例》第十四条规定，我在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，应当认定为工伤。

被申请人不予认定工伤，违反了法律规定；2. 根据我国《工伤保险条例》第二十一条规定，被申请人应当承担工伤职工的医疗、康复、护理等费用。

被申请人拒绝承担相应的赔偿责任，违反了法律规定；3. 根据我国《劳动合同法》第四十三条规定，被申请人应当按时足额支付工伤职工的工资。

工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新5篇第1篇示例：【工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新】尊敬的劳动仲裁委员会：我是一名在某工厂工作的劳动者，于某年某月某日在工作中不慎受伤。

经过医生诊断，确认为工伤并需要治疗。

在此，我向劳动仲裁委员会提交工伤赔偿劳动仲裁申请书，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。

详细情况如下：1.事发经过：我是在某年某月某日下班时间，在工作间清洁卫生过程中不慎摔倒，导致腰部受伤。

我当时立即得到同事的帮助，并被送至附近医院进行治疗。

2.医疗情况：经医生诊断，我的伤情严重，需要进行进一步的治疗和康复。

根据医院的医疗费用明细，共计费用为XXX元。

3.工伤认定：根据《劳动法》和《工伤保险条例》，我所遭受的伤害应当被认定为工伤。

工厂应当承担相应的工伤赔偿责任，包括医疗费、住院补助、伤残津贴等。

4.赔偿要求：根据相关法律规定，我要求工厂支付我的医疗费用、住院补助费用、伤残津贴以及相关的康复费用。

希望劳动仲裁委员会能够给予支持和帮助，保障我的合法权益。

5.证据材料：我已经准备了相关医院诊断书、治疗发票、工伤认定书等证据材料，可供劳动仲裁委员会查阅。

我希望劳动仲裁委员会能够尽快受理我的申请，依法处理并作出公正的裁决。

谢谢！此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是关于工伤赔偿劳动仲裁申请书范本最新的内容。

希望能对需要的朋友有所帮助。

第2篇示例：工伤赔偿劳动仲裁申请书尊敬的劳动仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在工作时不慎受伤，经医院诊断为工伤。

但是公司并未及时给予我相应的工伤赔偿，因此我特向劳动仲裁委员会申请劳动仲裁，请求对公司进行工伤赔偿。

根据《劳动合同法》和相关规定，公司在员工工作期间发生工伤时，应及时提供必要的医疗救治和支付相应的工伤赔偿。

然而公司未能履行这一义务，导致我受伤后无法得到及时治疗，给我的身体和生活造成了一定的影响。

鉴于上述情况，我特向劳动仲裁委员会请愿：1. 要求公司立即支付我应得的工伤赔偿金；2. 要求公司承担相应的医疗费用和康复费用；3. 要求公司承担我因工伤而导致的其他损失，如误工补偿等。

第1篇尊敬的劳动能力鉴定委员会/仲裁委员会：我是（申请人姓名），身份证号码：（身份证号码），性别：（性别），出生年月：（出生年月），民族：（民族），住址：（住址）。

因（事故发生单位名称）在我单位工作期间发生工伤事故，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出工伤鉴定及仲裁申请。

一、事实与理由1. 事故发生经过（1）事故发生时间：（事故发生时间）（2）事故发生地点：（事故发生地点）（3）事故发生原因：（事故发生原因）（4）事故发生后，我单位及时组织救治，并按规定向当地社会保险行政部门报告。

2. 事故发生后情况（1）事故发生后，我单位积极配合相关部门进行调查，并按规定向当地社会保险行政部门提交了相关材料。

（2）我单位已为申请人支付了医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费等费用。

（3）我单位已按照相关规定，为申请人办理了工伤保险待遇。

3. 申请人受伤情况（1）事故发生时，申请人正在（工作内容）。

（2）事故发生后，申请人被诊断为：（受伤部位及诊断结果）。

（3）申请人目前治疗情况：（治疗情况及治疗效果）。

4. 申请人要求（1）请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

（2）如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

二、证据材料1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料三、请求事项1. 请求贵委员会依法对申请人受伤情况进行工伤鉴定。

2. 如鉴定结果为工伤，请求贵委员会依法裁决申请人应享受的工伤保险待遇。

四、仲裁费用申请人已按规定缴纳仲裁费用。

特此申请。

申请人：（签名）联系电话：（联系电话）日期：（申请日期）附件：1. 申请人身份证复印件2. 申请人劳动合同复印件3. 申请人工资支付证明4. 事故发生证明材料5. 申请人就医证明材料6. 申请人治疗费用发票7. 申请人治疗期间生活补助费、交通食宿费等相关费用证明8. 其他相关证明材料注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

工伤赔偿仲裁申请书3篇篇一：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人：保xx 男汉族生于1971年10月4日系xx装卸运输服务公司职工现住xxx县xx乡白牙合村22号身份证号：xxxxxxxxxx电话：xxxxxx被申请人：xxx装卸运输服务公司住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx电话：1389982xxxx申请事项：1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用元；2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*12个月=36000元；4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月；以上五项合计：126310元。

事实与理由：2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。

后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。

被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。

后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。

2013年5月7日，经xxx 区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致xxx县劳动争议仲裁委员会申请人：2013年6月13日篇二：工伤保险待遇仲裁申请书范文仲裁申请书申请人：王某，男，汉族，某年某月某日出生，身份证号000000000000000000，住某某市某某镇某某村，电话00000000000。

工伤赔偿申请书尊敬的仲裁委员会：我是XXX公司分公司的员工，唯一识别信息号码为XXXXXXXXXXXX。

因工作受伤，特向贵会申请工伤赔偿。

特申请如下：一、基本情况1. 我于XXXX年XX月XX日进入XXX公司分公司工作，工号为XXXX。

本人工作属于公司正常营业范围，与公司建立了劳动关系。

2. 自从入职以来，我一直在公司工作，工作表现良好，未曾违反过公司劳动纪律和规定。

3. 家庭情况：本人已婚，有一名年幼子女，全家仅靠本人的工资维持生计。

二、工伤情况1. 在XXX年XX月XX日，我在公司办公区域因工作需要从高处摔落导致腰部受伤。

2. 我及时向相关负责人报告了事故，并得到了公司的第一时间的救助和医疗保障。

3. 我经诊断，腰部受伤属于工伤，需要长期治疗和康复。

经医院诊断，需休息XX个月才能进行正常工作。

三、要求鉴于以上情况，我特申请以下工伤赔偿：1. 医疗费：根据医院出具的相关收据和诊断证明，公司应负担我的医疗费用及康复治疗费用。

2. 工伤治疗期间工资：我在治疗期间无法正常工作，要求公司支付我的治疗期间的工资。

3. 相关赔偿金：根据《工伤保险条例》的有关规定，要求公司给予相关的赔偿金。

四、证明材料1. 唯一识别信息复印件2. 事故发生证明3. 医院诊断证明4. 医疗费用发票5. 其他相关证明文件以上为我个人的申请情况，请仲裁委员会审查，并给予公正的裁决。

我对此次申请书内容的真实性和有效性负责。

特此申请。

工伤赔偿申请书续写五、公司不当行为1. 在事故发生后，公司并没有及时做出补偿和道歉的举动，导致我的伤情恶化并给我带来了经济上的困扰。

2. 公司在安全措施、防护设施等方面存在疏忽，未能有效保障员工的安全，这是导致我工伤的主要原因之一。

3. 公司在我受伤后的工资支付、医疗费用报销等方面并未按照《工伤保险条例》的相关规定给予足够的支持和保障。

六、诉求鉴于以上情况，我特向仲裁委员会申请如下：1. 公司应承担我的医疗费用、康复治疗费用，并按照相关规定支付我在治疗期间的工资。

工伤仲裁申请书申请人：XXX，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX。

被申请人：XXXXXXX公司。

法定代表人：XXXX。

委托代理人：有无都可。

请求事项：1. 依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。

2. 请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、医疗费、误工费等各项赔偿。

事实及理由：申请人于XXXX年XX月XX日入职被申请人公司，担任XXXXX职位。

在工作期间，申请人严格遵守公司规章制度，认真履行工作职责。

然而，在XXXX年XX月XX日，申请人在工作中不幸发生了意外，导致申请人受伤。

事故发生至今，申请人一直积极配合公司的工伤认定申请，但被申请人却未能履行其应有的责任，导致申请人的合法权益受到损害。

根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，申请人在上班时间因工作原因受伤，应当认定为工伤。

然而，被申请人却未能按照法律法规的规定，为申请人办理工伤认定手续，并未及时支付申请人的工伤赔偿。

鉴于以上事实，申请人认为被申请人违反了《工伤保险条例》的相关规定，未能保障申请人的合法权益。

为了维护申请人的合法权益，现特向贵局申请进行工伤认定，并要求被申请人按照法律法规的规定，支付申请人的一次性伤残补助金、医疗费、误工费等各项赔偿。

在此，申请人郑重提出如下请求：1. 依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤。

2. 请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、医疗费、误工费等各项赔偿。

3. 请求贵局对被申请人未能履行工伤认定手续的行为进行调查，并依法予以处理。

申请人愿意提供如下证据支持其主张：1. 医院诊断证明书及病历资料。

2. 工作场所事故发生现场的图片、视频等资料。

3. 申请人工资卡流水记录。

4. 申请人与被申请人签订的劳动合同。

5. 其他与案件相关的证据。

申请人相信，贵局将公正、公平地审理本案，并维护申请人的合法权益。

在此，申请人预先感谢贵局的工作人员的辛勤付出。

此致XXXXXX劳动和社会保障局申请人：XXX二OOX年XX月XX日。

第1篇申请人：[申请人姓名]，[性别]，[出生年月]，[民族]，[身份证号码]，[住址]。

被申请人：[单位名称]，住所地：[单位住所地]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]。

仲裁请求：1. 被申请人依法支付申请人因工死亡赔偿金人民币[具体金额]元；2. 被申请人依法支付申请人丧葬补助金人民币[具体金额]元；3. 被申请人依法支付申请人一次性工亡补助金人民币[具体金额]元；4. 被申请人依法支付申请人抚恤金人民币[具体金额]元；5. 被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：一、事实1. 申请人于[入职时间]进入被申请人单位工作，担任[工作岗位]，双方签订了劳动合同，合同期限自[起始日期]至[终止日期]。

2. [事故发生时间]，申请人因工作原因在[事故地点]进行[工作内容]时，不幸发生意外事故，导致申请人当场死亡。

3. 事故发生后，申请人所在地的公安部门和安全生产监督管理部门进行了调查，认定该事故为工亡事故。

4. 被申请人未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，为申请人申报工伤，也未按照法律规定支付申请人相应的赔偿金。

二、理由1. 根据《中华人民共和国劳动法》第四十二条规定，用人单位必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费，为劳动者提供必要的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品。

2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

3. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条第一款规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

生活有困难的，可以适当提高抚恤金的标准；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

工伤赔偿仲裁申请书申请人：某某某，男，出生，身份证号： ,住。

被申请人：湖北工业有限公司，住所地：。

仲裁请求：1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。

2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。

3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。

事实及理由：20xx年4月19日，申请人受聘被申请人公司从事冲压工作，双方未订书面合同（直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同），月平均工资2300元。

20xx年7月4日，申请人在工作时间在工作中受伤。

事故发生后，申请人被送到医院进行治疗，经过26天治疗后，申请人出院。

20xx年4月13日，市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。

后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

20xx年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。

事故发生后，被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元，未予以支付一次性伤残补助金等费用。

为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜，被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖，申请人至今没有得到应有的赔偿。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致市人事劳动争议仲裁委员会申请人：20xx年7月10日附件：1、《赔偿明细》一份；2、20xx年《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》一份；3、湖北省人力资源和社会保障厅 <关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见>4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条赔偿明细注：1、2300元为申请人月平均工资；2、38720元为湖北省20xx年职工年平均工资；3、1500元为申请人年终奖金。

《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》（20xx年度）湖北省公安厅、湖北省高级人民法院、湖北省统计局和国家统计局湖北调查总队共同发布20xx年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》，新标准将自20xx年5月1日开始执行。

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申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，男，汉族，***年***月***日出生，住******。

申请人：******，女，汉族，***年***月***日出生，住******。

被申请人：****有限公司，法定代表人：****，住宅地：********，电话：******。

仲裁恳求1、被申请人依法给付****因工死亡的工伤保险待遇；2、被申请人担当本案的一切费用。

事实与理由****系被申请人处职工，于***年***月***日在上班途中发生交通事故当场死亡。

****人力资源和社会保障局于***年***月***日作出工伤认定结论，认定****为因工死亡。

申请人为****工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。

此致********劳动人事争议仲裁委员会申请人：***********年***月***日工伤死亡待遇仲裁申请书范文(篇二)合同标题：工伤死亡待遇仲裁申请书摘要：本合同是一份工伤死亡待遇仲裁申请书的范文。

本合同包括摘要和正文两部分，旨在帮助律师快速准确地为相关工伤死亡待遇纠纷的当事人撰写申请书。

注意本合同的正确排版以及专业用词的使用。

正文：工伤死亡待遇仲裁申请书尊敬的仲裁委员会：申请人（全名）：身份证号码：通讯地址：联系电话：被申请人（全名）：单位名称：单位地址：联系电话：根据劳动法及相关法律法规的规定，我作为申请人的法定代理人，特此向贵仲裁委员会申请仲裁有关工伤死亡待遇的纠纷。

现将有关事实和申请的理由陈述如下：一、事实陈述：1. 申请人（全名）于_____年____月____日在被申请人单位从事工作时发生工伤事故，所导致的损害为死亡。