肝脏转移癌的CT诊疗和鉴别诊疗讲义

综合影像对肝脏病变诊断与鉴别诊断的价值叶慧义等北京解放军总医院放射科综合影像•US: Ultrasound （Ultrasonography）•CT: Computed Tomography•MRI: Magnetic Resonance Imaging •其他( 如：DSA，核素等)图像观察US•病变的回声类型（低、等、高或强）•病变内回声的均匀性•病变周围情况：有无低回声晕等•彩色多普勒显示病变内外血流信息•超声对比剂动态增强观察血流动力学图像观察CT•病变的密度（低、等和高密度）•病变内外密度的均匀性•病变周围：有无假包膜等•病变动态增强的方式（血流动力学）•双时相或三时相或多时相扫描图像观察MRI•病变信号强度（低、等和高信号）•病变信号的均匀性•病变周围：有无假包膜等•病变的血流动力学（多时相动态观察）•非特异性造影剂（如：Gd-DTPA ）特异性造影剂（如：Resovist 或/ 和Feridex）影像检查流程或程序肝脏US + AFP单发多发螺旋CT或MRI 螺旋CT或MRI术前CTAP 肝穿或TAE影像诊断思维方式•定位诊断定性诊断•肿瘤非肿瘤•良性、恶性炎性、其他•准确诊断（具体病名）肝病变诊断与鉴诊思维方式•首先确认是局灶、弥漫还是其他病变•其次确认病变的血供（多或少血供）•再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析•能否从上述特征确定病变的良、恶性•能否从上述特征确定病变为某一病种•如：肝细胞癌、胆管细胞癌、转移瘤血管瘤、FNH、HAML等•再逆向思维能否除外上述病变怎样看CT和MRI片？•首先观察CT和MRI的质量（特别是清晰度层次感）能否满足最基本的诊断要求•其次看片子的四角，特别是扫描参数的选择是否适当•病灶和背景的密度、信号及强化方式•先定位诊断，再定性诊断腹部MR 扫描参数•以横轴位为主，辅以冠状或/和矢状位•脂肪抑制的FSE T2WI，屏气梯度回波T1WI*，•不能屏气的患者可选用SE T1WI•行动态增强者可考虑选用屏气单次激发FSE T2WI•如T1WI可疑高信号或怀疑存在脂质，应采用脂肪抑制和/或化学位移成像（CSI）•常规用3D多时相动态增强扫描（Gd-DTPA）•据需要选用肝特异性造影剂（Resovist或Feridex）肝脏亚段的划分•三条肝静脉主干和门脉右主支为标记•I：尾叶V：右叶前下段•II：左叶外上段VI：右叶后下段•III：左叶外下段VII：右叶后上段•IV：方叶（左内侧段）VIII：右叶前上段MRI：长短、高低和黑白T1WI T2WI黑 低信号 长T1 黑 低信号 短T2白 高信号 短T1 白 高信号 长T2肝脏疾病的影像诊断肝脏局灶病变肝囊肿（单纯性、复杂性）•US：液性回声，无血流频普•CT：水样密度，动脉期、门脉期和延迟期：无强化•门脉期和延迟期：囊肿周围肝实质似见薄环状强化，这由肝实质强化衬托所致肝囊肿（单纯性、复杂性）•T1WI：低信号，T2WI：均匀高信号•动脉期、门脉期和延迟期：无强化•门脉期和延迟期：囊肿周围肝实质似见薄环状强化，这由肝实质强化衬托所致诊断•术前影像诊断：囊腺瘤或癌•术后病理诊断：肝囊肿并出血肝脏血管瘤•长T1，均匀长T2（“灯泡征”）•动脉期和门脉期：周边结节状明显强化，延迟期：显著强化，持续时间>5分钟•动脉期或门脉期：整个肿瘤明显强化，持续时间>5分钟•动脉期和门脉期：周边结节状明显强化，延迟期：显著强化，持续时间>5分钟，肿瘤内始终存在不强化的斑痕病例简介•男，46岁，US发现肝多发占位•患者否认乙型肝炎病史肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现诊断•完全性内脏转位•肝多发海绵状血管瘤肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝血管瘤影像表现肝脏脂肪肝•鉴别诊断要点：无占位效应，可见正常血管穿越•好发部位：左叶内侧段和外侧段•US：强回声，无异常血流频普•CT：稍低或低密度，动脉期无强化门脉期和延迟期轻或中度强化•T2WI 等信号，T1WI 稍高或等信号肝脏局灶脂肪肝影像表现肝脏局灶脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏弥漫脂肪肝影像表现肝脏局灶结节性增生FNH：focal nodular hperplasia 典型表现•无肝炎病史，HBsAg（–）；中青年女性多见，可见于其他年龄组的男女性•临床上常常无症状，多由US查体发现•病理：均匀肿块，无包膜，由正常或接近正常肝细胞、胆管和枯否氏细胞构成中心或偏心可见斑痕，很少坏死和出血FNH 典型影像表现•US：稍低或等回声，星芒壮丰富血流•CT：稍低或等密度，动脉期：中度~显著强化，门脉期：“W ash-out”轻度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化•MRI：稍低或等T1，稍高或等T2；Gd-DTPA 动脉期：中度~显著强化，门脉期：“W ash-out”轻度~中度强化，斑痕无强化，延迟期斑痕轻度强化•Feridex：T2WI呈低信号（与肝实质比较）病例简介•女，22 岁，否认乙型肝炎病史，右上腹不适US 发现肝实性占位，血供丰富（彩色多普勒血流呈星芒状）•CT 示等密度病变，动脉血供丰富，增强方式“快进快出”，未见斑痕FNH 典型表现诊断•Gd-DTPA：FNH•上海手术切除病理诊断：FNH病例简介•男，38 岁，无症状，无乙肝病史•外院US查体发现肝内多血供块影FNH 典型表现FNH 典型表现FNH 典型表现诊断•Gd-DTPA：FNH•Feridex：FNH•2001-09-29 手术切除病理诊断：FNH 病理号：369385病例简介•男，60 岁，US发现肝占位•患者否认乙型肝炎病史多血供肝肿块多血供肝肿块多血供肝肿块诊断•术前影像诊断：FNH•2001-10-30 手术切除病理诊断（病理号370677）：FNH肝血管平滑肌脂肪瘤HAML：Hepatic Angiomyolipoma•1976年首次报道至今，国内外120余例•中青年女性多见，肿块多单发，可多发•国外5%~10%合并结节硬化，国内未见•HAML与结节硬化的关系需进一步研究•病理分型：混合型，肌瘤型，血管瘤型脂肪瘤型。

临床肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、胰腺癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学
鉴别诊断
肝细胞肝癌：平扫呈低密度灶，动脉期快速强化，静脉期造影剂快速退出，延迟期可见假包膜。

肝内胆管细胞癌：动脉期不规则环形强化，边界不清；静脉期及延迟期造影剂缓慢向肿瘤中心渐入的延迟强化。

结肠癌肝转移：肝转移瘤一般在动脉期多发，呈「牛眼征」样强化，静脉期及延迟期继续为环形强化；通常与肝内胆管癌需要用pet-ct、胃肠镜做鉴别诊断。

肝、胃间质瘤：胃肠比较容易出现间质瘤，肝往往为转移间质瘤；影像学特点是动脉期不均匀强化肿物影，与周围组织分界不清，向周围浸润。

肝脓肿：CT 动脉期环形强化，静脉及延迟期界限不清，伴发热，消炎后好转。

脉管癌栓：肝细胞肝癌容易发生脉管癌栓，ct 平扫显示为沿门脉走形区增宽；动脉期可见门脉走形区内不规则强化影；静脉期及延迟期强化减低。

胆囊癌：胆道系统最常见的恶性肿瘤；常表现为胆囊增大或萎缩，胆囊壁增厚、壁毛糙、动脉期壁不规则增厚、或可见动脉期不规则强化肿物影。

十二指肠乳头癌：动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影，临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。

胰腺癌：胰腺是富血供器官、胰腺癌是乏血供肿瘤，因此表现为低信号肿物。

胰腺囊腺瘤：常常表现为壁可见强化的囊性肿物，容易与囊肿混淆。

脾血管内皮瘤：少见，低度恶性，动脉期强化明显，中央低信号区为瘢痕；静脉期强化程度稍减低，但仍然强化。