重型颅脑损伤亚低温治疗的护理

・１９９４・　

亚低温治疗重症颅脑损伤的护理　

马淑贤，崔玉莹，张海波（吉林省前卫医院神经外科，吉林长春１３００１２）　

［关键词］　亚低温；重症颅脑损伤　

亚低温治疗是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静　

药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温使患者体温处于　

一种可控性的低温状态，从而使中枢神经系统处于抑制状态，　对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，　

达到降低机体新陈代谢及组织器官氧耗，减轻脑水肿及肺水　

肿，提高血中氧含量，改善心肺功能及微循环等目的。亚低温　

治疗常用于心肺复苏后、颅脑损伤及重型颅脑手术后、低温麻　

醉、高热惊厥或超高热、感染中毒性休克早期及颅内感染等患　

者。２００６年１０月一２００８年２月我科使用亚低温治疗２０例重　

症颅脑损伤患者，取得了良好的效果，现将其应用及护理体会　

报告如下。　

１资料与方法　

１．１　一般资料：本组２０例，年龄２７—６６岁，平均３８岁。使　

用亚低温治疗３—７ｄ，使用前体温３８℃一４０￣（２，使用４—１０ｈ后　

体温降至３５℃以下，控制体温在３４℃一３５℃。患者病情好　

转，昏迷变浅至清醒。２Ｏ例中无一例发生冻伤及低温并发症。　

１．２　亚低温治疗方法：环境温度控制在１８＇Ｅ～２Ｏ℃左右，用　

氯丙嗪５０ｍｇ，异丙嗪５０ｍｇ，度冷丁５０ｍｇ，每６—８小时肌内注　

射１次，待患者进入深睡眠状态后，用亚低温治疗仪对患者进　

行物理降温，使患者的肛温控制在３４℃～３５　。根据病情　

需要，最长时间不超过７ｄ。复温时应先撤去物理降温，让体温　

自然恢复，同时逐渐降低冬眠合剂的量，最后停用冬眠合剂。　

其目标为中心体温不能超过３７℃，速度要慢，切忌突然停用冬　眠合剂，以免病情反复，再次出现高温。若体温不能自行恢复　

者，可采用加盖被子、温水袋等方法，协助复温。　

１．３　亚低温治疗原则：对有亚低温治疗指征的患者应尽早、　

尽快实施亚低温治疗，使患者进入冬眠状态。涉及急性重型　

颅脑损伤以下因素可能预示良好疗效，其中包括ＧＣＳ评分≥５　

第８卷第８期总第８８期　二０一。年四月・下半月刊　◎　远程教育ＤＵＣＡＴＩＯＮ　ＯＦ　ＣＨＩｂｋ￣　

囊肿具有术中出血量少、手术时间短、疼痛轻、自主下床　

活动时间早、住院时问短、术后恢复快、美观等优点。是　

～种安全、有效的方法口Ｊ。还有报道腹腔镜手术后予米非　

司酮口服效果良好，追访２年囊肿无复发Ｉ４］。笔者认为在　治疗过程中配合以妥善的护理对患者康复有很大帮助。护　

理人员的监护可防治手术并发症的发生，尤其是对于既往　有心脑血管病等基础疾病的患者。护理人员的安慰和关怀　

可一定程度上缓解患者因术后疼痛造成的躯体及精神不　

适。在本研究中，根据患者的情况予以手术后一般护理、　

营养支持、心理指导等，患者术后并发症的发生率５．０％，　

且发生的并发症都得到控制。　４　结论　卵巢囊肿用腹腔镜手术后口服米非司酮的治疗　方法可靠有效，同时需要配合以妥善的护理，以降低　

术后并发症的发生，利于患者康复。　参考文献　

［１】张雪莲．酪氨酸米非司酮和睾酮对大鼠颗粒细胞凋亡的影响［Ｊ］．生殖医　学杂志，１９９５，４（３）：１４２．　［２］陈晓燕，陈绍玲．米非司酮治疗子宫内膜异位症６８例临床观察ｆＪ］．广东医　学院报，２００５，２０（１０）：１２０６—１２０８．　［３］吴涤，王健，卫颖明．腹腔镜手术与传统的开腹手术治疗卵巢囊肿的比较　分析［Ｊ］．医学信息，２００９，（１２）：１３２．　［４１白青梅．腹腔镜卵巢巧克力囊肿手术配合米非司酮口服治疗的效果分析［Ｊ］　中国妇幼保健，２００７，（０６）：２３．　（本文校对：史金花收稿Ｅｔ期：２００９．１２．１８）　

低温治疗并进行回顾性分析。结果亚低温治疗前后比较及亚低温治疗组与对照组比较，神经功能明显改善，颅内压、体溘明显降低，疗效　

明显增高。结论亚低温是重型颅脑损伤患者的重要治疗方法。在护理上总结了亚低温治疗的降温与复温方法，冬眠药物的作用与体温控制，　监护重点及并发症的防治。　

关键词：亚低温；重型颅脑损伤；护理学　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０．０８．１３０　文章编号：　１６７２—２７７９（２０１０）一０８—０１５７—０２　

综　述　医学信息　ＭＥＤＩｃＡＬ　Ｄ　ｌ０ＲＭ：Ａ１１【ＯＮ　Ｎ０．７　２０１０　・１９６７・　亚低温治疗重症颅脑损伤伴中枢性高热的护理进展　谢润月　宁国市人民医院脑外科。安徽宁国２４２３００　【关键词】亚低温；重症颅脑损伤；中枢性高热；护理　ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—１９５９．２０１０．０７．３２３　文章编号：１００６—１９５９（２０１０）一０７—１９６７—０２　重症颅脑损伤患者体温升高相当常见，原因各种各样，有呼吸道感染、手　术区感染发热、大量脱水药物使用后出现的脱水热、发热中枢调节障碍而形成　的中枢性发热…。有作者报道１１０例颅脑外伤后一周内有７３％的患者发热，　其中ＧＣＳ＞８分的患者发热率为５２％，ＧＣＳ＜８分的患者发热率为７８％［２３。另　有报道颅脑损伤患者人院２天内发热率为４４％［３１，Ｋｉｌｐａｔｒｉｃｋ报道１２９例闭合　性颅脑损伤有超过５０％的患者发热　Ｊ。传统的物理降温方法只是改变动脉血　通过时的温度，不能彻底改变躯体高热症状和一般退热药如糖皮质激素、类固　醇类可减轻外源性致热源产生的高热，对中枢性高热疗效差　Ｊ。因此如何及　时有效地降低体温、控制中枢性高热是减轻脑细胞损害，降低病死率和致残率　的重要措施之一。　１．亚低温概念和作用机理　１．１概念ｔ６１：国际上将低温划分为轻度低温３３—３５￣Ｃ、中度低温２８—　３２‘１Ｃ，深度低温１７—２７＇Ｅ，超深低温１６℃以下。自从１９８７年Ｂｆｉｓｔｏｌｔ首先报道　了轻度低温（３３～３４￣Ｃ）对鼠脑损伤的保护作用最佳后，引起国内外学者的广　泛关注，并进行了广泛的实验及临床应用研究，１９９３年江基尧等首先将轻、中　度低温（２８—３５＇Ｅ）称之为亚低温。随后，亚低温这一概念被国内同行和新闻　界广泛应用。　１．２作用机理：亚低温治疗（ＭＨＴ）由于其明显的脑保护作用，并发症少，　且有关亚低温脑保护机制的研究广泛开展。亚低温治疗颅脑损伤伴中枢性高　热，不仅能降低体温，而且有以下优点ｐ】：①降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳　酸堆积，有学者　Ｊ对１６例脑外伤患者采取亚低温治疗，发现３４℃亚低温确实　可降低患者的脑组织耗氧量；②保护血脑屏障，减轻脑水肿，朱诚等［９】观察　３０￣Ｃ、３３ａｃ、３６℃、３９　脑温对脑血管结扎２０分钟后缺血动物血脑屏障的影　响，证实了３０￣Ｃ亚低温不仅可保护脑缺血后血脑屏障，且可有效地抑制损伤后　急性高血压反应；③抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；④减少Ｃａ２内　流，阻断ｃＦ对神经元的毒性作用；⑤亚低温治疗可抑制氧自由基和一氧化氮的　产生，并可以促进过氧化物岐化酶（ＳＯＤ）活力的恢复，从而减轻自由基对脑组　织的损伤。减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复；⑥减轻弥　漫性轴索损伤，可明显改善患者的神经系统功能，提高患者的生存率减低致　残率。　２．亚低温治疗时机和方法　２．１时机：１９９１年Ｊｉａｎｇ等发现３０℃低温产生最大的保护作用，但易引起　心律失常等并发症［　］。朱诚等【　］通过试验观察３０～３３℃亚低温治疗时血脑　屏障完全正常。临床上多用３２—３４￣Ｃ亚低温治疗，且发现治疗越早，降温速度　越快，其治疗效果越好。亚低温治疗一般在患者受伤后２４小时内应用，多数作　者在６小时内即应用。降温程度多在３２—３４＇Ｅ问，维持时间在２４小时以上；　国外维持时间多在２４—４８小时，国内倾向于维持更长一段，时间为３—　８天［１ｏ］。　２．２方法：　２．２．１分类：目前亚低温技术按其原理分为药物降温和物理降温，按部　位分为局部和全身降温。物理降温据其途径不同可分为：体表降温，体腔降温　和血液降温三类。而在临床上通常分为物理降温（体表降温）及药物降温；前　者包括冰袋、冰帽及降温冰毯；后者则包括了中枢镇静药、镇痛药、肌松剂等。　２．２．２　降温方法：实验及临床研究已经证实单纯一种措施或局部降温的　方法均不能达到满意的效果。　２．２．２　１　１９９２年Ｍｅｌｌｅｒｇａｒｄ　】　报道了应用几种不同的降温方法观察脑　温变化的结果：单纯头部降温，脑温仅下降０．５—０．ＣＣ；鼻咽部流动冰水降温，　脑温基本未下降。　２．２．２．２牛淑香ｌ１　Ｊ等报道医用冰毯配以冰帽，用于中枢性高热的降温　效果可达１００％，２１例使用冰毯、冰帽降温者，在ｌ２小时内体温渐降至３７．５￣Ｃ　左右。　２．２．２．３肌肉松弛剂和镇静剂的合理使用：临床上通常使用的肌肉松弛　剂和镇静剂为阿曲库铵、地西泮和氯丙嗪。当病人颅内压降至正常范围２４小　时以上，即可停止亚低温治疗　。　２．２．３复温方法：目前多主张自然复温法，即在ＭＨＴ治疗结束后，将病人　置于２５—２６￣Ｃ的室温中，以每４小时体温升高Ｉ￣Ｃ的速度进行复温，整个复温　过程持续１２小时，恢复至３７—３８℃为宜。　３．护理　３．１加强基础护理，防止护理并发症：　３．１．１环境设置：将患者置于安静、空气新鲜的单人间或双人间，室温控　制在１８－２０￣Ｃ，湿度控制在５０％一６０％，以免室温过高影响患者体温的下降和　稳定，限制探视。　３．１．２正确使用降温毯、降温帽方法：正确连接各管道保持降温毯输送　管道通畅，放置降温毯时降温毯上平铺双层大单或治疗巾垫于躯干部位避免　和病人皮肤直接接触，可在病人臀部垫～块纸尿片以防冻伤；戴冰帽时～定要　注意保护好耳廓及颈部，可用小毛巾或软布隔开，以免冻伤。如果是开颅手术　术后有引流管的应注意妥善固定以免折叠或牵拉导致脱落。　３．１．３加强皮肤护理，预防冻伤及压疮的发生：初上降温毯时患者大部　分时间处于平卧位，保持体表与降温毯较大面积接触，以达到有效的降温效　果，要随时检查病人的冷疗部位皮肤，根据患者皮肤情况定时翻身、拍背。　３．２严密病情监测。　３．２．１体温监测：监测体温及脑温目前是亚低温治疗监护的重要内容，　文献报道－１　，温度每降低１℃，脑血流量平均减少６．７％，脑氧代谢率可降低　５．５％。吴碧静Ｌ１　等报道对中枢性高热患者进行程序降温法即从预测评估、　降温速度、降温措施、体温监控、复温管理、症状监测等６个步骤着手，进行亚低　温管理，降温效果是积极有效的，并能改善患者的意识状态。　３．２．２意识、瞳孔的观察：意识障碍是颅脑损伤患者常见的症状之一。　如在护理时病人出现由嗜睡变为浅昏迷，同时肢体无屈伸活动，提示病情加　重，反之由浅昏迷转为嗜睡；同时有肢体的活动，提示患者已在恢复［　］。特别　在凌晨０２：００一ｏ４：ｏｏ，是脑水肿发生的高峰期，应及时测量体温，更换冰袋，查　看冰毯机运转情况，保持体温在３５＇Ｅ以下，有效地防止脑疝的发生［】　。　３．２．３　脉搏、呼吸、血压的监测：低温可以使病人的心率减慢，体温每下　降１℃，心率可下降ｌＯ一１５次／分，同时引起血压降低及心电图的改变，严重时　可出现心律失常【ｌ　，故在亚低温期间，均２４小时动态心电监护，观察并维持心　率６０　０：／分以上，平均动脉压８０ｍｍＨｇ－ｌ　，以保证心肌供血。对７Ｏ岁以上的　病人和原由心血管疾病病史者，慎用亚低温治疗。　３．２　４排泄物的监测：严密观察有无呕吐及大便的色、质、量，防止应急　性溃疡的发生。　３．３加强呼吸道护理：亚低温治疗患者的自身抵抗力低，咳嗽反射及吞　咽反射减弱，痰液不易排出易并发肺部感染。护理人员要按时翻身、拍背、吸　痰，严格无菌操作，观察痰液的性状、颜色及量，常规做痰培养，根据痰培养药　敏试验，选择应用敏感抗生素。　３．４加强营养支持，提高机体免疫力：有研究表明Ｌ】　，重型颅脑损伤及　亚低温治疗均对人体的免疫功能有抑制作用，中枢性高热时，又常伴有其他丘　脑下部损害症状，如胃肠道的应激性溃疡。因此，加强重型颅脑损伤亚低温治　疗病人的营养护理十分重要。　随着研究的深入和设备的更新，亚低温的临床应用日益普及，大量的临床　

３５２・临床护理・　

力衰竭患者的生活质量。综上所述，医护人员应该熟悉掌握血液透析　

患者并发心力衰竭的原因，有针对的实施一定的护理干预，对于改善　

患者生活质量，满足患者需求意义重大。　参考文献　Ｊｕｌｙ　２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２１　

【１］　陆海燕，陈翠杰，陈玉萍，等．血液透析患者合并心力衰竭原因探　

讨及护理干预［Ｊ］ｌ中外医疗，２０１１，３０（０８）：１４８．　

【２１文鸿，曾兴蓉．血液透析患者合并心力衰竭原因分析及临床护理　

干预效果观察［Ｊ］．１临床合理用药杂志，２０１１，４（１９）：４３—４４．　

亚低温治疗重型颅脑外伤的护理　

李朝宁　（广西北流市人民医院，广西北流５３７４９９）　

【摘要】２０世纪９０年代以来，亚低温治疗颅脑外伤和脑缺血的基础研究进展十分迅速。经过大量的实验研究及临床应用证明，亚低温　

（３０￣３５。ｃ）对重型颅脑损伤患者能降低脑能量代谢，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性有害物质释放，减少脑细胞蛋白恢复；还能　

缩小梗死范围，明显降低病死率及致残率，促进神经功能恢复［１］，而且无严重并发症。　

【关键词】亚低温；颅脑损伤；护理　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７１—８１　９４（２０１３）２１—０３５２一们　

２０１０年１月至２０１０年１２月，我们对２５例重型颅脑损伤ＧＣＳ＜８分的　

患者进行了亚低温治疗和护理，效果显著，现谈谈我们的体会。　

１临床资料　

病例：本组重型颅脑损伤格拉斯计分ＧＣＳ≤８分３０例，２４ｈ内脑死　

亡５例除外，对２５例患者进行了亚低温治疗和护理，其中男性２Ｏ例，　

女性５例，年龄１６￣６５岁，平均３５岁，ＧＣＳ３￣５分ｌ５例，６～８分１Ｏ例，伤　

后２￣１５ｈ人院，平均７．６ｈ，３０例行开颅血肿清除减压术和气管切开术。　

２亚低温治疗方法　

患者入院后即行开颅血肿清除减压术，术后即安置监护室，使用　

冰毯降温，设置温度３３￣３５℃，降温治疗半小时给予冬眠Ｉ号（杜冷丁