单位职工健康体检表【范本模板】

健康体检表(范本)

1 / 11 健康体检表

姓名： 编号：□□-□□□□□□

体检日期 责任医生

内容 检 查 项 目

症

状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它 □/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分

呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg

右 侧 / mmHg

身 高 cm 体 重 Kg

腰 围 cm B M I Kg/m2

认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性

□

简易智力状态检查量表，总分

情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：

□/□

抑郁评分检查，总分

生活质量* SF36评分

头颈部 眼 科 视力： 左眼 右眼 （矫正视力：左眼

右眼 ）

色觉*：1正常 2异常

□

眼底*：1正常 2异常

□其它异常*：

□ 健康体检表(范本)

2 / 11 —12

查体

查

体

耳鼻喉科 （1）耳

听力：1听见 2听不清或无法听见

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：

受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

（初潮经期停经年龄）周期八、症状项目项目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦8.疲之无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11.全身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力下降35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.美节痛21.胸闷43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:九、体征项目检查结果检查医师（盖章）备注一般检查脉率次/分血压mmHg/面色身高cm体重kg医生签名五官视力裸视力LR矫正LR外眼晶体眼底外耳听力频率Hz0.5k1k2k3k4k6k左右鼻口腔咽喉医生签名内心脏肺肝科脾医生签名项目检查结果检查医师（盖章）备注外腹部四肢皮肤粘膜浅表淋巴结科甲状腺医生签名膝反射肌力肌张力神共济运动感觉异常经三颤皮肤划纹症系病理反射白指统皮肤温度冷水试验甲皱微循环医生签名其他十、化验与其它检查项目检查结果检查医师（盖章）备注血白细胞×109/L中性%淋巴%单核%红细胞×1012/L血红蛋白g/L血小板×109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝两对半胸部DR检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）尿：铅汞砷镉氟锰血：铅尿：a-氨基乙酰丙酸血：锌原叶啉尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%VC%FEF25-75%MVV%十一、化验及其它检查报告粘贴处

健康体检表

姓 名 性别 出生日期 近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检

医院公单） 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地 民族 婚否

既往病史

家 族 史

眼 裸眼视力

左

右

医师意见： 签名： 矫正视力

眼 疾

色 觉

耳 鼻 喉 听 力

左

右

医师意见： 签名： 耳 疾

鼻及鼻窦

嗅 觉

咽

喉

口 腔 粘 膜

医师意见： 签名： 牙及牙龈

舌

内 科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg

医师意见： 签名： 发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他 外 科 身 高 厘米 体 重 千克

医师意见： 签名： 皮 肤 淋巴结

头、颈 甲状腺

脊 柱 四 肢

肛 门 生殖器

其 他

辅助检查结果 胸片 医师签名：

心电图 医师签名：

肝功能 检验师签名：

乙肝两对半 检验师签名：

血常规 血型 检验师签名：

尿常规 检验师签名：

体 检 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾

体检医院盖章

医师签名： 体检日期： 年 月 日

填报日期： 年 月 日

执业机构意见 执业机构盖章 负责人签名： 填报日期： 年 月 日

宁海县吉义电子有限公司

员工健康体

姓 名： ___________________________

身份证号码： ____________________________

工 种： ___________________________

受检人签名：

年 月 日 检表

性 另比 ______________________

婚姻状况： _______________________

工 龄： __________________________

用人单位签章：

年 月 日职业史（由受检查本人填写）

起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施

既往病史 _____________________________________________________________________________________

四、急慢性职业病史

病名： 诊断日期： 诊断单位：

是否痊愈： _______________________________________________________________________________________

经期

五、 月经史：（初期 停经时间） ----- ---- -------

周期

六、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 ___________________________ 包/天、共 ____________________ 年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/ 日、共_______________________________ 年；

5. 瞌睡

6. 多梦

7. 记忆力减退

8. 易激动 家族病史 ___________________________________________________________________________________

七、症状（有以下症状用 + ”表示，无症状用"一”表示）