输血不良反应回馈单
填报人签名________ ___年___月__ 日 患者姓名 性别 年龄 血型
临床诊断 科室 床号 住院号
输血史 有/无___ 次 不良反应 有/无 ___ 次 妊娠史 有/无孕___产__
输入血液品种 输入量 输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
献血者与受血者的关系 一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
相
关
情
况 发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d）
症状与
体征 发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□
其它
临床处
理程序
1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □
2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □
3. 留取反应后第一次尿送检 □
4 对症处理 □
供血者编码
产品码
血型
血量
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部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 输血不良反应回报制度（试行）
1.临床科室用血后，应认真填写《输血不良反应回报单》并于24h内返回输血科，返回率要求达到100%。
2.输血科（血库）及时将输血不良反应统计上报给医务处，并同时反馈给血站，让血站及时了解血液在临床的使用情况，以便及时发现血液质量隐患。
3.输血过程中，受血者如果发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查找原因，并立即通知输血科。
4.输血科接到通知后作如下处理：
（1）立即核对《临床输血申请单》、血袋标签、血型、交叉配血试验记录是否出错；
（2）立即鉴定受血者与供血者保留血样的ABO、Rh血型，与新采集的受血者血样、血袋中血样结果比较是否一致；
（3）重新作交叉配血试验(必要时采用盐水相和非盐水相两种方法比对)，验证配血结果是否准确；
（4）抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，用显微镜观察红细胞有无凝集现象，判断有无急性溶血反应发生；
（5）有条件的作直接抗人球蛋白试验，排除急性溶血性输血反应；
（6）用无菌瓶抽取受血者抗凝血2份，1份作细菌培养；1份先轻离心分离血浆，然后，再取血浆重离心，取血浆离心后的沉渣涂片，革兰氏染色查细菌，排除急性细菌污染反应；
（7）有条件的可作白细胞抗体试验或过敏原试验，判断是否是过敏反应或非溶血性发热反应引起。
6.输血不良反应的处理过程和结果应祥细记录，并随病历长期保存。 .
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输血不良反应处理制度
输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。一般包括：
1. 发热反应
2. 过敏反应
3. 溶血反应
4. 输血后移植物抗宿主病
5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向）
6. 细菌污染引起的输血反应
7. 输血传播的疾病
一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：
姓名科别床号病案号性别年龄妊娠史有无输血史不良反应发生具体日期/时间：临床诊断发生时间转归囗输血时间 囗输血后 （小时/天）缓解囗 治愈囗 死亡囗日期： 年 月 日南昌市第五医院输血不良反应调查处理及反馈记录表
输血血袋号： ABO血型： RhD血型：囗1、发热反应（最高体温 ℃）； 囗2、过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿，全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克； 囗3、溶血反应：急性溶血反应、迟发性溶血反应；囗4、细菌污染； 囗5、输血后紫癜；囗6、大量输血的反应：①充血性心力衰竭或肺水肿②输血后出血③高钾血症④枸橼酸盐中毒⑤肺微血管栓塞⑥体温过低⑦低钾血症⑧碱中毒囗7、输血相关性急性肺损伤； 囗8、输血引起免疫抑制反应囗9、输血引起移植物抗宿主病； 囗10、铁沉着； 囗11、同种免疫抗体形成；囗12、血小板输注无效； 囗13、其他：各种经血液传播的传染病；输血不良反应的类型：囗冰冻机采血小板 囗浓缩红细胞 囗冷沉淀 囗全血囗冰冻手工血小板 囗冰冻红细胞输注血液品种：
计划输血量： 开始输注日期/时间：囗机采血小板 囗红细胞悬液 囗新鲜冰冻血浆 囗少白细胞红细胞囗手工血小板 囗洗涤红细胞 囗冰冻血浆 囗机采浓缩白细胞
调查者签名： 年 月 日 时输血科调查情况：
说明：患者出现输血不良反应时，临床及时处理并通知输血科参与调查，及时填写本表，本表一式两份，一份保存于输血科输血不良反应档案10年，一份反馈至临床科室保存。输血不良反应的临床症状与临床处理：
调查者签名： 年 月 日 时给医院及供血方的反馈信息：
输 血 不 良 反 应 回 报 单
受血者姓名： 性 别： 年 龄： 住 院 号： 科 室：
床 号： ABO血型： Rh血型： 输血性质：（常规、紧急、大量、备用）
血袋号： ABO血型： Rh血型： 种类： 血量： 血液外观：
血袋号： ABO血型： Rh血型： 种类： 血量： 血液外观：
输血开始时间： 年 月 日 时 分 输血结束时间： 年 月 日 时 分
输血不良反应： 无、发冷、发热、过敏、溶血、血红蛋白尿、其它：
输 血 史： 无、有 次、 其它：孕 产
处理：
备注：如发生输血不良反应请认真填写输血不良反应回报单，并及时送往输血科备案。
填写人签字： 填写时间： 年 月 日 时 分
xx患者输血不良反应回报单
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
患者血型： 临床诊断：
供血者血袋号： 供者血型：
输用何种血液：
1.红细胞悬液： U；
2.血浆： ml；
3.冷沉淀： U；
4.全血： ml；
5. 机采血小板： 治疗量
6.其它：
不良反应： 发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿其他。
输血史： 无 有 次数
孕产：
其他：
报告人：
报告日期： 年 月 日
注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。
