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一、腹泻的临床思维
【临床思维的前提】
1．概述
腹泻指排便次数增多(>3 次/日)，粪便量增加（>200 g/d)，粪质稀薄（含水量>85%)。
腹泻分为急性和慢性两类，腹泻超过3-6周或反复发作，即为慢性腹泻。
腹泻的发病机制主要有渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、胃肠运动异常性腹泻等四种类型，但在临床上，腹泻往往是多种机制共同作用下发生的。
2．现病史
1）起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种急性肠道感染或急性食物中毒；病程长，多见于炎症性肠病、肠道慢性感染(如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。
功能性腹泻，病程可长达数10年，但一般情况较好。
2）每日大便数次难以计数，粪便量多，米泔水样便等多提示霍乱；次数多而粪便量少多为直肠病变，反之则部位较高；腹泻多集中于上午而下午较少、夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻；肠道细菌感染、溃疡性结肠炎者，粪便有粘液、脓血；阿米巴感染，粪便为果酱样，具有腐败腥臭味；结肠、直肠癌，可有血便。
3）若为集体发病高度提示食物中毒等。
（2）伴随症状和体征
1）伴发热常见于感染、、炎症性肠病、小肠恶性淋巴瘤等。
2）伴脱水见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP瘤)等。
3）伴消瘦或营养不良常见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。
4）伴腹部肿块常见于肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病。
5）伴里急后重提示病变在直肠，可能为细菌性痢疾或直肠肿瘤。
6）伴皮疹、皮下出血见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。
7）伴关节痛、关节肿胀常见于炎症性肠病、肠结核。
8）伴脐周疼痛多为小肠病变，伴下腹痛多为结肠病变，肠易激综合征者便后腹痛能缓解。
3．相关病史
（1）应询问食物过敏史，如吃海鲜或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。
（2）服药史某些药物的不良反应可导致腹泻，长期应用大量广谱抗生素也可导致腹
泻。
（3）放射治疗史宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。
（4）失眠、多梦、焦虑常与肠易激综合征并存。
（5）甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。
（6）饮用牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或乳糖不耐受症。
4．体格检查
（1）营养状态，有无脱水征。
（2）甲状腺是否肿大，有无震颤、杂音。
（3）腹部是体查的重点，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。
小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠病变时压痛在下腹或左(右)下腹。
小肠病变者肠鸣音活跃。
（4）直肠指检必须进行，以排除直肠肿瘤性病变。
【选择实验室及辅助检查的思维程序】
1．必要的实验室检查项目
血常规、粪常规：周围血白细胞增多及中性粒细胞增多，常提示感染；粪常规白细胞增多或发现吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便隐血试验阳性，有助于消化道出血、炎症及肿瘤的诊断；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于腹泻的病原学诊断。
2．酌情选择的检查项目
（1）疑有结肠、直肠病变者，应选择钡剂灌肠或大肠镜检查。
（2）疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡试验、D-木糖耐量试验、核素标记维生素B12吸收试验等。
（3）疑有胰腺病变者，应做血淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、BT-PABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做腹部CT或MRI。
（4）疑有萎缩性胃炎者，应行胃镜检查及胃粘膜活检；疑有卓-艾综合征者，还要做血清促胃液素测定并进行五肽促胃液素胃液分析。
（5）疑有甲状腺功能亢进者，应查T3、T4、FT3、FT4，TSH及甲状腺B超。
（6）疑有肾上腺皮质功能减退者，应做24小时尿17-羟类固醇(简称17-羟)、17-酮类固醇(简称17-酮)测定。
（7）疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆B超或腹部CT或MRI。
（8）疑为消化道功能紊乱者，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，以除外器质
性病变。
【诊断的思维程序】
1.真性腹泻与假性腹泻的鉴别
假性腹泻见于肠运动过快所致的排便次数增多和肛门括约肌松弛失禁等。
假性腹泻患者的粪便性状正常。
2.急性腹泻和慢性腹泻的界定腹泻病程以往认为小于2个月者，为急性腹泻；大于2个月者，为慢性腹泻。
目前多认为，腹泻病程超过3周者即为慢性腹泻。
3.急性腹泻的诊断思维程序
引起急性腹泻的病因有急性肠道感染、急性食物中毒、肠道变态反应、过敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。
4.慢性腹泻的诊断思维程序
引起慢性腹泻的病因有胃肠道疾病、肝胆胰疾病、全身性疾病等。
在我国慢性腹泻常见原因为肠易激综合征、肿瘤、肠道感染等。
（1）功能性腹泻与器质性腹泻的鉴别
功能性腹泻主要指肠易激综合征，它是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。
患者以中青年居多。
（2）器质性腹泻中消化系统疾病与全身性疾病所致腹泻的鉴别
全身性疾病如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退危象、糖尿病、肿瘤等可伴腹泻，在临床中容易被误诊。
（3）消化系统疾病中胃肠道与肝、胆、胰腺疾病所致腹泻的鉴别
消化腺疾病如肝胆源性的肝硬化、肝内胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等，胰源性的慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺广泛切除等。
（4）胃肠道疾病中胃、小肠、结肠、直肠疾病所致腹泻的鉴别
1）直肠或乙状结肠病变便意频繁，里急后重，粪便有粘液、脓血。
下腹、左下腹部可有压痛。
2）结肠病变粪便有粘液，可能有脓血。
可有腹痛或/和腹部压痛，腹痛可在大便后减轻或缓解。
3）小肠病变粪便量多、质稀、恶臭，无肉眼脓血便，无里急后重。
有脐周疼痛及压痛，疼痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。
【鉴别诊断的思维程序】
1．假性腹泻如宫外孕破裂，因血液在盆腔内刺激直肠，引起频繁的便意，但粪便性状正常。
2．年轻人与老年人慢性腹泻年轻人慢性腹泻多常见于炎症性疾病，而老年人则应考虑到结肠癌的可能。
3．急性腹泻常见于急件肠道感染、食物中毒。
4．慢性腹泻常见于肠易激综合征、结肠癌、肠结核、炎症性肠病、慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎等。
5.餐后集体发病常见于食物中毒。
6.腹泻发生于长期应用广谱抗生素后应考虑肠道菌群失调。
7.胃肠道手术后发生腹泻常见于倾倒综合征、盲袢综合征、短肠综合征。
8.喝牛奶后发生腹泻常见于乳糖酶缺乏症。
9.禁食后腹泻停止常见于渗透性腹泻、肠道运动功能紊乱。
10.晨起发生腹泻常见于慢性痢疾、肠炎、肠易激综合征。
11.夜间因便意而醒者，多因器质性疾病所致。
12.腹泻与便秘交替常见于肠易激综合征、肠结核。
【制定治疗原则的思维程序】
1.病因治疗十分关键，抗感染治疗在送检大便培养后，可经验性地予以有效地抗生素治疗，病毒性腹泻常不用抗生素治疗。
2.对症处理，一般病因不明确，要慎重使用止泻、止痛药，以免造成误诊耽误病情。
具体措施有：纠正水电解质酸碱平衡紊乱；纠正营养失衡；粘膜保护剂；微生态制剂；止泻剂。
【误诊的思维原因分析】
腹泻为常见疾病，其病因较复杂。
腹泻原因的误诊与临床不重视、病史采集和体格检查不全面等有关，也与部分腹泻原因与检查手段欠缺有关。
附图模板：
附图：
图1 慢性咳嗽诊断流程图请注明图的来源（参考书或参考文献）！！
病例分析模块：
【病例分析】
李某，男，30岁，咳嗽5月入院。
患者5月前始接触刺激性气体后出现咳嗽，干咳，无胸痛，无气促、无咯血，在外使用“头孢类药物”治疗无效。
既往体健。
体格检查：T 36.5℃，咽部不红，双肺呼吸音清，未及啰音。
心率72次/分，律齐。
剑突无压痛，无反跳痛，肝脾未及。
辅助检查：胸部正侧位片：正常。
问题：
1.患者最可能的诊断是什么？（咳嗽变异型哮喘）
2.需要与哪些疾病鉴别？（上气道咳嗽综合征、嗜酸性粒细胞支气管炎、胃食管返流性疾病）
3.需要完善何种检查明确诊断？（通气功能+激发试验）
4.治疗原则？（抗炎、舒张支气管治疗）。
