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XXX中学班级学生心理晴雨表
备注：1、各班心理委员于每月15日前填写本班同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理中心。
2、若同学出现心理上的紧急情况，心理委员须及时与心理健康中心联系。
3、填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交于其他同学。
作为心理委员在班上主要关注同学以下方面：
一、班级内重点关注对象
1、学习落后者
2、经济贫困者
3、身有残疾者
4、感情受挫者
5、心理脆弱者
6、慢性疾病者
7、考试失败者
8、极端内向者
9、家遭变故者
二、特别关注下列行为
1、奇怪的语言——与朋友道别，在话语、文章、日记等方面表现出想死的念头，会和别人谈论死亡的话题
2、反常的行为——会有突然地、明显地行为改变，如：将事情安排妥当，分发自己的东西，对自己的物品进行整理和分配，由开朗变成退缩，服用一些药物、喝酒等。
3、重大的事件——生活中出现了一些重大的变故和事件，如考试失败、失恋、亲人丧失等。
4、冷漠的外表——睡眠与饮食状况变得紊乱，表情淡漠、注意力不集中、情绪不
稳定，有抑郁的征兆。
三、同学表现出的各种情绪或者行为怪异情况。
寄语：
你们是学习者，也是实践者；是心理健康自助
者，也是助人者。
你们要比其他班委更加贴近同学的生活学习，
更加主动的观察、倾听、了解。
在与不同同学的接
触中，你们恰当的表达自己的想法，自己也得到了
锻炼，了解了他人，收获了自信。
祝愿你们在“助人自助”的历程中，收获个人
的成长，能力的提升，实现自身的价值！。
班级心理“晴雨表”
你们好!班级晴雨表并不是让你们监视同学或者其他什么目的，而是希望通过这样的形式，让大家能更加深入的了解班级动态，去关心广大同学的各种问题，也希望通过这样的形式，能让你学到更多的心理学应用知识。
作为心理委员，你们是为广大同学服务的，所以，填表格的时候希望你及时、认真、负责、慎重，班级同学有什么误解、反应能及时给予解释和澄清，也希望你们能多与学院心理辅导员交流探讨,多与咨询中心老师保持联系，大家一起在助人自助中快乐成长！
班级心理“晴雨表”。
河南理工大学学生心理状态晴雨表报告单
班级：填表人：联系方式：
注：A表示“良好”，B表示“一般”，C表示“需要协助”，其判定标准为存在“学业困难”、“情感困扰”、“人际困扰”、“突遭重大打击”、“家庭困难”、“性格内向”等情况中的三种以上，且情绪不良状态持续两周以上。
D表示有严重异常反应，如过度兴奋、幻觉、妄想等。
E表示可能自杀或他杀。
班级心理状态晴雨表填写要求：
1.请班级心理委员根据同学的实际情况如实填写。
2.请班级心理委员每月按时填写此表，由辅导员签字后上交至学院心理健康教育负责老师。
3.如果学生需要协助，请辅导员及时与咨询中心取得联系。
4.此表一式三份，辅导员一份，心理委员自留一份。
.班级学生心理状态晴雨表周次日期20年月日—月日心理班主任委员最近一周内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：1、同学们上课的时候总是搞小动作，导致上课的时候听课注意力不集中，课后作业不会写。
2、本班同学在学习情况上有明显差异，一部分同学学习认真，好问，上课活跃；有少部分同学上课缺乏气氛。
3、每个同学自理能力较好，各自的事情都能独立完成。
但是部分同学总是忘记自己的任务，忘记值日或者忘记写作业等等。
4、周末放假后回来，有部分同学不能马上适应紧张的学习，总是走神，上课不好好听讲。
一般同学们身体状况良好（有一位同学身体素质较差，常感冒，请假回家）。
5、在运动方面做得不够，有很多同学不爱运用。
6、早自习来的早的同学经常出去上厕所，为了出去玩儿，不能在教师安静的自习。
7、早自习老师没有来之前，有几名同学总是说话，下座位，不好好自习。
8、课间的时候，有同学在班级里面大声喧哗，在走廊里面跑等等9、值日生在值日的时候不够认真，导致班级的卫生差。
10、同学们普遍不爱自己的班级，垃圾乱扔，导致班级的地面卫生不好。
.个别 (特殊 )同学情况描述（包括姓名、性别、主要问题等详细信息）：1、某某某，女，成绩年级排名下滑10 名。
本周情绪状态：(好不好、一般）；学习表现：；人际交往：；她对于成绩大幅度下滑的想法和感受；其他详细信息。
2、某某某，男，曾多次在班级发生打架事件。
本周情绪状态：；学习表现：；人际交往：；是否有类似事件再次发生等详细信息。
3、某某某，女，曾多次顶撞老师或者家长。
本周情绪状态：；学习表现：；人际交往：；是否有类似事件再次发生等详细信息。
4、某某某，男，单亲家庭，与父亲关系恶劣。
本周情绪状态：；学习表现：；人际交往：；回家与父亲交流情况如何等详细信息。
5、某某某和某某某课间发生激烈的争吵。
写好原因，解决办法。
6、本周内所作的心理服务及感想：1、本周我和某某同学谈话，因为他经常不完成作业，最后找出了不完成作业的原因。
心好，一切都好！江苏理工学院心理健康教育中心制 江苏理工学院 学院学生心理状态晴雨表 院系班级 专业人数 男： 女： 共：本班心理情况 工作 建议本月本班有无推荐咨询同学？若有，请填写下表，若无，可不填。
基本 资料 姓名 性别 寝室号 联系方式 本人是否知道被推荐推 荐 理 由如发现心理状态异常的学生，请按以下问题如实填写，在题号前打“√”：该生1.近期是否遭遇突发事件？如家庭发生重大变故、受到自然或社会意外刺激。
2.近期是否因学习压力过大、学习困难而产生了异常焦虑状态？3.是否因个人感情受挫却不能接受，而表现异常？4.是否身体出现严重疾病，治疗周期长，导致精神异常痛苦？5.是否经常失眠？6.是否经常白天不上课、学习，一直在宿舍睡觉或者上网？7.是否总是情绪十分低落、萎靡不振？8.是否总是看起来很疲乏、劳累，走路步履沉重？9.是否说话特别缓慢，思维迟钝、面部表情僵硬？10.是否说话特别迅速，语言过多，没有逻辑，不能控制？11.是否出现体重明显减轻、面容憔悴的状态？12.是否出现性格、情绪转变特别大的状态？13.是否经常独来独往，缺乏伙伴，性格孤僻？14.是否经常出现人际矛盾，和大多数人都相处不好？15.是否出现精神状态明显的异于常人的行为？16.是否出现看见别人看不到的事物的情况？17.是否出现听见别人听不到的声音的情况？18.是否出现过恶意或无故伤人行为19.是否出现过自伤行为？20.是否出现过自杀行为？ 以上问题如前4条有1条符合并且5-14条有5条及以上符合，请立即上报。
15-20条一经发现，请立即上报。
填表人： 填表日期： 年 月 日备注：1.请各班级心理委员本着对本班同学负责的态度，认真填好此表，并将学生异常情况及时向所在院系辅导员、班主任反映。
2.如遇紧急或重大事件，请联系学生处心理健康教育中心，联系电话：86953392赵晓川。
3.如无立即上报的情况，此表每2周报送一次交至19#209。
津桥学院班级学生心理状态晴雨表
所在系：
专业班级：心理委员姓名：
注：1.请心理委员详细认真地填写此表格，并做好保密工作；
2.此表一式两份，心理委员在每月25—30日填写上交班级辅导员老师处；
3.辅导员审核一栏由班级辅导员填写，并签字。
津桥学院班级学生心理状态晴雨表（填写示范）
所在系：XX系
专业班级：XX专业XX级XX班心理委员姓名：
注：1.请心理委员详细认真地填写此表格，并做好保密工作；
2.此表一式两份，心理委员在每月25—30日填写上交班级辅导员老师处；
3.辅导员审核一栏由班级辅导员填写，并签字。
会计学院心理委员管理制度（教学区）
第一章总则
1．为了加强各班班干部管理，明确心理委员在班级内部管理职责，使班级心理健康工作更加标准化、制度化和规范化，结合实际情况，特制订本制度。
2．本制度适用于各班心理委员并严格遵守各项规定。
3．切合班级实际情况，根据不同的制度内容编写相应的规范化要求，力求使学院各项心理工作都有章可循，保证学院的心理健康工作有效开展。
4．心理委员应明确各项工作职责，更好地完成心理委员应尽的义务，方便学院心理健康工作更好地开展。
第二章心理委员职责范围
1．善于倾听同学的心理困惑，并能适时适地提出一些合适的意见与建议。
2．用积极乐观的心态去引导其他同学，并运用普通的心理学知识疏导同学的不适和困惑。
3．善于观察，及时发现问题,帮助有心理困惑和烦恼的同学。
特别是要对性格孤僻、家庭情况复杂、经济贫困、纪律观念淡薄、学习困难的同学要给予特别关注和帮助。
4．发现存在严重心理问题、遭受重大挫折、处于强烈痛苦中的同学，要对其帮助、关怀、安慰、劝说，并陪同其到心理咨询室接受心理咨询。
5．积极参加各种心理委员培训，提高心理学知识水平，增强工作能力。
6．组织班上各种形式的心理健康知识的宣传工作，定期在班上开展一些有关心理健康的活动，并作好相应的总结和记录。
7．及时做好信息反馈，发现有心理障碍，或可能有偏激行为的同学要及时上报所在院或心理健康教育中心，以便做出有效及时的应对措施。
8．对同学的个人隐私要严格保密，但如果出现危及人生命、违法犯罪的情况必须立即报告。
9．最终解释权归会计学院阳光蚂蚁工作坊所有。
第三章心理委员工作细则
一、心理委员日常工作要求
1．在班级同学中广泛宣传与普及心理健康知识，定期组织班级心理健康教育活动，帮助有心理困惑的同学学会自助。
2．定时给班级同学通过飞信或者班级QQ群，发送一些心理健康小知识，或者发送名人名言励志。
3．按时参加学校、学院组织的心理委员辅导培训。
4．每月向辅导员老师报告本班心理工作情况，心理健康教育活动的开展情况。
5．配合学院心理健康教育中心举办的心理活动，鼓励班级同学积极参与。
6．填写班级学生心理健康情况月调查表，即晴雨表，并于每月25日前将电子稿上传至阳光蚂蚁工作坊邮箱zckjygmygzf@，纸质稿附上辅导员签名后投递至学院楼4楼阳光蚂蚁工作坊信箱。
无论当月是否有特殊事件发生，都必须完全填写晴雨表内相关内容。
7．学期结束前一周（16周），上交本学期的工作总结，包括本学期班级心理情况总结、班级心理活动总结及下学期工作计划，交至阳光蚂蚁工作坊邮箱中。
活动总结需包括班级组织的心理活动简介、成效及照片。
8．每学期一篇工作总结稿，记录自己作为班级心理委员的工作历程。
9．空余时间上心理网站，补充自己的心理知识，更好的为班级同学服务做准备。
二、心理危机应急预案
以班级为基层系统，由班级心理委员负责，通过接触同学、了解同学、把握学生的学习、生活、工作情况，及时发现异常现象。
发现异常现象后，及时向所属辅导员报告相关情况。
在当月晴雨表中着重提出异常情况，向学院心理健康指导中心报备。
对于发生过心理危机、应激状态或心理明显异常的同学，要特别关注，并向院心理健康指导中心提交后续报告，可在晴雨表中体现。
第四章心理委员的考评制度
1．心理委员考评分为心理委员自评（百分制，占20%）以及他评（百分制，占80%）两个环节。
他评对象分别为阳光蚂蚁工作坊（占40%），及不少于5名的班级学生（取平均分占40%）。
2．阳光蚂蚁工作坊将于16周将考评表发至每位心理委员邮箱处，请在一周时间内完成自评，并将完成的考评表格发至阳光蚂蚁工作坊邮箱。
无特殊情况下，若没能在规定时间内发回考评表，自评按0分处理。
3．阳光蚂蚁工作坊根据心理委员工作细则来对每一位心理委员进行考评。
考评细则见附录三。
4．考评结果由学院阳光蚂蚁工作坊统计好，于18周前交予各班辅导员处，考评成绩与综测任职分认定挂钩。
第五章心理委员的奖惩
1.考评工作结束以后，阳光蚂蚁工作坊将计算出每位心理委员的得分，并就其得分情况按年级作出排名。
最终排名在各年级心理委员数量30%以上的，经辅导员认定无异议后，综测任职分认定为满分4分。
2.各年级心理委员数量的30%若为小数，小数部分均按一人计算。
3.若排名在各年级心理委员数量的30%以上，但其中有多人分数相同，导致达标人数超出预定人数的情况，分数相同且排名在各年级心理委员数量的30%以上均可经辅导员认定无异议后，综测任职分认定为满分4分。
4.综合考评结果低于60分（不含60分）的心理委员，综测任职分认定为2分。
每月班级学生心理状态晴雨表所属班级心理委员姓名
日期20 年月日— 20 年月日
心理委员日常工作汇总:
本月内班级发生的重大事件，需关注的普遍心理问题：
本月内个别(特殊)同学情况描述（包括姓名、性别、联系方式、主要问题等详细信息）：本月内所作的心理服务及感想：
注：每月25日前向阳光蚂蚁工作坊发送电子稿和纸质稿
会计学院心理委员工作小结与计划心理委员姓名所属班级本学期工作小结：
下学期工作计划：
注：每学期16周前向阳光蚂蚁工作坊发送电子稿
浙江财经学院会计学院班级心理委员考评表
（适用于自评、阳光蚂蚁工作坊）
班级：姓名：考评日期：
项目考核内容总分得分
德（20分）助人精神（直接帮助同学解决心理困扰、鼓励或陪同同学前来咨询情况）10 工作态度（热心于班级心理委员工作、积极主动、踏实肯干）10
能（15分）组织与策划能力（策划、组织有特色的班级心理健康教育活动，并能有效组织
班上同学参加学校和学院的心理健康教育活动）
5 沟通能力（经常与同学沟通、了解情况，并及时向辅导员交流情况）10
勤（50分）参加相关会议、培训和活动（积极参加学院心理健康教育中心组织的相关培训
学习和例会。
（若无故缺席一次扣2分，迟到早退一次扣1分）
5
组织班级心理活动（每学期至少组织一次班级心理活动，若一学期没有组织一
次，扣5分）
5 将学校和学院组织的心理健康教育活动详情传达给班级同学 5 协助心理健康教育中心发放心理健康教育资料（如出现本班心理健康教育资料
没有发放下去的现象1次，扣1分；累计3次以上，不含3次，综测任职分直接
认定为2分）
5
及时上交并认真填写心理晴雨表（未上交晴雨表一次扣3分，迟交扣1分，累
计未交3次以上，不含3次，综测任职分直接认定为2分）
10
及时上交每学期的工作总结等材料（未上交的扣5分，迟交的扣2分，内容随
意扣3分）
10
至少一次对班级所有寝室进行谈话，并在晴雨表中有相关记录（未完成谈话扣
5分，未有相关记录扣5分）
10
绩（15分）班级心理健康教育工作开展有序，班级同学更加关注心理健康 5
心理危机干预（若曾经出现过异常情况，晴雨表中没有体现后续关注的扣5分，
不能协助心理健康指导中心进行调节的扣5分）
10
总分整体素质评分结果100 注：每学期18周前向考评完毕以后交予每班辅导员处以便作为心理委员考评标准之一。
浙江财经学院会计学院班级心理委员考评表
（适用于班级学生）
班级：本班心理委员姓名：考评日期：
项目考核内容总分得分
德（20分）助人精神（直接帮助同学解决心理困扰、鼓励或陪同同学前来咨询情况）10 工作态度（热心于班级心理委员工作、积极主动、踏实肯干）10
能（20分）组织与策划能力（策划、组织有特色的班级心理健康教育活动，并能有效组织
班上同学参加学校和学院的心理健康教育活动）
10 沟通能力（经常与同学沟通、了解情况）10
勤（40分）组织班级心理活动（每学期至少组织一次班级心理活动，若一学期没有组织一
次，扣5分；活动内容是否丰富、成果是否有效，酌情扣分）
10 经常将学校和学院组织的心理健康教育活动详情传达给班级同学10 至少一次对所在寝室进行深入谈话（未曾谈话过扣5分，谈话态度不认真扣5
分）
10 关注同学日常生活、学习 5 经常向同学了解近况，并及时开导 5
绩（20分）班级心理健康教育工作开展有序，班级同学更加关注心理健康10
心理危机干预（通过日常了解，及时发现异常情况，并进行特殊关注，协助心
理健康指导中心，及时开导）
10
总分整体素质评分结果100 注：每学期18周前向考评完毕以后交予每班辅导员处以便作为心理委员考评标准之一。
