膳食记录表格(膳食营养调查问卷)

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园幼儿的膳食营养状况，优化膳食管理，保障幼儿健康成长，我们诚挚地邀请您参与本次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为孩子们提供更加科学、营养的膳食。

请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子所在的班级：____________________2. 您孩子的姓名：____________________3. 您的姓名：____________________4. 您的联系方式：____________________二、膳食摄入情况5. 您的孩子每天在家吃几顿饭？（单选）A. 三顿B. 两顿C. 一顿D. 不固定6. 您的孩子在家主要吃哪些类型的食物？（多选）A. 肉类B. 豆制品C. 水果D. 蔬菜E. 米面F. 粗粮G. 其他（请注明）：____________________7. 您的孩子是否挑食？（单选）A. 是B. 否8. 您的孩子是否偏食？（单选）A. 是B. 否9. 您的孩子是否经常吃零食？（单选）A. 是B. 否10. 您的孩子是否喝牛奶或奶粉？（单选）A. 是B. 否三、膳食营养认知11. 您是否了解幼儿膳食营养的基本知识？（单选）A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不了解12. 您认为幼儿膳食营养对幼儿健康成长的重要性？（单选）A. 非常重要B. 比较重要C. 一般D. 不重要13. 您是否关注我园每周公布的食谱？（单选）A. 是B. 否四、膳食满意度14. 您对孩子在家中的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意15. 您对孩子在幼儿园的膳食是否满意？（单选）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意16. 您认为幼儿园膳食结构是否合理？（单选）A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不合理17. 您认为幼儿园膳食营养是否均衡？（单选）A. 非常均衡B. 比较均衡C. 一般D. 不均衡五、意见和建议18. 您对我园膳食管理工作有哪些意见和建议？（请在此处详细描述）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我园膳食管理工作产生积极影响。

膳食调查记录表篇一：膳食调查记录表日期：[填写日期]姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]身高：[填写身高]体重：[填写体重]BMI: [填写 BMI]活动水平：[填写活动水平，如：不动、轻度运动、中度运动、高度运动等] 早餐:食物名称:[填写食物名称]食用时间:[填写食用时间]摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司]午餐:食物名称:[填写食物名称]食用时间:[填写食用时间]摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司]晚餐:食物名称:[填写食物名称]食用时间:[填写食用时间]摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司]零食:食物名称:[填写食物名称]食用时间:[填写食用时间]摄入量:[填写摄入量，单位为克或盎司]总摄入量:[填写总摄入量，单位为克或盎司]注释:[填写膳食调查的相关信息，如膳食偏好、疾病史、药物使用等] 以上是本次膳食调查的记录，该记录将有助于我们了解您的饮食情况，以便为您提供更好的健康建议。

篇二：膳食调查记录表日期：年月日用餐时间：早餐午餐晚餐用餐内容:早餐:- 食物名称：(举例：面包、鸡蛋、牛奶、香蕉等)- 食用时间：(举例:7:00 am)- 食用量：(举例:1 个面包、1 个鸡蛋、1 杯牛奶、1 根香蕉) 午餐:- 食物名称：(举例：米饭、鱼、蔬菜、汤等)- 食用时间：(举例:12:00 pm)- 食用量：(举例:1 碗米饭、1 碟鱼、1 盘蔬菜、1 碗汤) 晚餐:- 食物名称：(举例：面条、牛肉、蔬菜、汤等)- 食用时间：(举例:6:00 pm)- 食用量：(举例:1 碗面条、1 碟牛肉、1 盘蔬菜、1 碗汤) 其他饮食情况:- 是否饮酒：是 / 否- 是否吸烟：是 / 否- 每日饮水量：(举例:1 杯/小时)膳食评价:- 膳食均衡度：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分)- 膳食营养价值：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分)- 个人口感偏好：(举例：评分 1-10 分，得分 5 分) 备注:- 以上为本次膳食调查记录表，请如实填写。

营养膳食调查表
一、基本调查编号：
姓名：性别：年龄：
身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重
饮食习惯：
食欲: 好中差
饮食时间：早中晚
经常吃（每日或周次数量）粗粮绿叶菜水果薯类豆及制品
肉蛋奶鱼菌藻类其它
嗜好：酒茶甜饮料甜点其它
一日膳食情况调查表填表时间：年月日班级姓名性别身高体重
蛋白质的食物来源
能量的来源（一）
能量的来源（二）
脂肪的食物来源
膳食构成比例（%）
二、生活方式：
1.吃早餐的次数：
□每天吃□周一到周五每天吃□偶尔不吃□一般不吃□周六、日一般不吃2.吃早餐的时间：
□7~8点□8~9点□10点左右□其他
3.选择食物的原则：
□喜欢吃□感官好□填饱肚子□有营养□应该吃
4.是否每天喝半斤以上的牛奶？
□是（牛奶酸奶强化奶）：1袋2袋3袋
□否（不喜欢太贵喝了不适应）
5.是否每天喝豆浆或吃豆制品？
□是（豆浆豆制品）□否（不喜欢太贵）□不知道
6.是否每天吃一个以上水果？
□是（1个2个3个）□否（不喜欢太贵想不起来）
7.是否出现牙龈出血现象？
□经常□偶尔□从不
8.是否出现口角炎现象？
□经常□偶尔□从不
9.是否出现手脚抽搐现象？
□经常□偶尔□从不
10.是否有晚上看东西模糊现象？
□经常□偶尔□从不
11.是否比较容易感冒？
□经常□偶尔□从不
12.每天排便的次数：
□1~2次□＞2次□2天一次□3~4天一次。

亲爱的同学们：
您好！我们是河南科技大学食品科学与工程系大三的学生，我们正在针对关于大学生饮食营养健康的问题进行问卷调查，希望您能支持我们。

对于您的答案我们只作为研究来用，再次对您提供的无私的帮助表示我们最真诚的感谢！谢谢您！
一、基本调查
姓名：性别：年龄：身高：（厘米）体重：（公斤）
平均周运动量：（小时）作息时间：点起床，点休息，午休：（分钟）联系电话：调查日期：年月日
二、膳食调查表
填表备注：
（1）、膳食摄取是指一日的所有饮食，包括一日三餐、加餐（方便面、面包等）、以及零食（如：桃子、西瓜、瓜子、汽水、雪糕等）；
（2）食谱名称，如：蒜薹肉丝、稀饭、馒头等；
（3）食物名称, 是指主要食物种类，如桃子，鸡蛋，蒜薹、肉丝、青椒、面粉、大米、绿
豆等。

（4）摄入量，尽量准确，如1份约220克，馒头2个、米饭3两等。

尊敬的家长/同学：您好！为了全面了解我校学生的营养膳食状况，优化校园饮食结构，提高学生营养健康水平，我们特开展本次营养膳食调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务学生，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可选填写）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 班级：（可选填写）5. 年级：（可选填写）二、膳食习惯1. 您每天在学校的用餐次数是：□ 1次□ 2次□ 3次以上2. 您通常在哪个时间段用餐？□ 早餐□ 午餐□ 晚餐□ 课间餐3. 您是否在课间或放学后购买零食？□ 是□ 否4. 您每天零食摄入量大约是多少？□ 1-2份□ 3-4份□ 5份以上5. 您在用餐时，是否注重营养搭配？□ 是□ 否三、膳食满意度1. 您对学校食堂的卫生状况满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意2. 您对学校食堂的菜品口味满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意3. 您对学校食堂的菜品种类满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意4. 您对学校食堂的餐品种类（如：主食、副食、汤品等）搭配满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的餐具清洁程度满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意四、膳食建议1. 您认为学校食堂在哪些方面需要改进？（请简要描述）2. 您希望学校食堂增加哪些菜品？（请简要描述）3. 您认为学校食堂在营养搭配方面有哪些不足？（请简要描述）4. 您对学校食堂的餐饮价格满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意5. 您对学校食堂的服务态度满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意感谢您参与本次调查！我们将认真分析您的意见和建议，为优化校园饮食结构、提高学生营养健康水平而努力。

营养膳食问卷调查表1. 您的性别A.男B.女2. 您的年龄?A.0～20B.21～40C.41以上3. 您认为自己健康吗？A. 很健康B.一般C.有营养不良4. 有没有不吃早餐的习惯？A.是B.否5. 请问您是否每天喝牛奶？A.是B.否6. 你平时喜欢吃那种食物?A 肉类B蔬菜类C烘烤类D煎炸类E蒸品类F炒类7. 请问您平时一顿会选择几样荤菜？A.1B.2C.3D.48. 您选择食物的主要依据是A. 口感好B. 营养搭配合理C. 价格便宜D.其他9. 近半年来，您经常选择哪些食物作为零食？(可多选)A. 冰淇淋B. 水果C. 巧克力、糖果D. 饼干E.其他10. 在家中的荤素搭配如何？A .以荤为主B.以素为主D.各占一半11. 请问您是否每天吃水果？A.是B.否12. 请问你一般在在家吃饭的频率是多少？A.一星期一次以上B.一星期一次C.一月一次D.每天13. 你一般选择哪种餐饮店？A.快餐店B.路边小摊C.中式餐厅D.欧式餐厅14. 您觉得自己每天的蔬菜摄入量充足吗?A.充足B.较充足C.不充足D.不清楚15. 近半年来，您经常喝哪些饮料？(可多选)A. 雪碧、可乐等碳酸饮料B. 纯净水或矿泉水C.咖啡或茶水D. 红牛等供能饮料E.蔬菜汁F.其他16. 你认为怎样才能保持营养均衡?A. 多做运动促进新陈代谢和吸收食物中的营养素B. 不挑食不偏食C. 挑选营养丰富的食物D. 不吃油腻煎炸食物17. 对于方便面、油炸、酸、辣等刺激性强的食物,您的习惯是:A. 经常吃B.偶尔C.从不18. 你认为以下哪种食物对我们的身体来说是最重要的?A .谷物类B.蔬菜类C.畜、禽肉类,鱼虾类D. 奶制品、豆类及豆制品E.油脂类19. 您认为合理膳食对提高学习成绩有帮助吗？A. 有帮助B. 也许有帮助C. 没有帮助20. 你认为最理想的饮食搭配是？21. 针对这次问卷调查你有什么建议？。

营养膳食调查表精选文档TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-营养膳食调查表一、基本调查编号：姓名：?性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。

联系电话：? 家庭住址：二：膳食调查１、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克D.500克E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品：食用畜产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次。

7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次／周，以（）为主，约（）克／次；其他：（），（）次／周，约（）克／次；（），（）次／周，约（）克／次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：食用奶类的频率（）次／天，以（）为主，约（）毫升／次；其他：（），（）次／周，约（）毫升／次；（），（）次／周，约（）毫升／次；9、每周食用蛋类的频率：（）次／周，以（）为主,约（）克／次；10、每天饮水量（250毫升）：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上11.每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克/天。

尊敬的同学们：您好！为了了解我校学生的营养膳食状况，科学指导学生饮食，提高学生健康水平，我们特开展此次营养膳食调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写姓名，以便统计）2. 性别：①男②女3. 年龄：（请填写您的年龄）4. 班级：（请填写您的班级）二、饮食习惯5. 您是否一日三餐都按时吃？①是②否6. 您早餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④其他7. 您早餐通常吃什么？①粥、面饼、包子、奶、鸡蛋②饼干、面包、乳饮料③方便面、速食品④油炸类⑤其他8. 您午餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他9. 您晚餐通常在哪里吃？①家里②学校食堂③校外餐馆④带饭⑤其他10. 您是否有吃夜宵的习惯？①是②否三、膳食结构11. 您一日三餐中，什么类的食物占主要部分？①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦其他12. 您每天摄入多少主食？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上13. 您每天摄入多少蔬菜？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上14. 您每天摄入多少水果？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上15. 您每天摄入多少肉类？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上16. 您每天摄入多少豆制品？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上17. 您每天摄入多少奶制品？①1-2两②2-3两③3-4两④4两以上四、饮食习惯与健康状况18. 您是否有挑食习惯？①是②否19. 您在学校的时候一般会吃几样素菜？①1-2样②3-4样③5样以上20. 您觉得学校饭堂的饭菜种类多么？①很多②较多③一般④较少⑤很少21. 您对学校饭堂的饭菜口味满意么？①满意②基本满意③一般④不满意⑤非常不满意22. 您平时喜欢吃哪种食物？①主食②蔬菜③水果④肉类⑤豆制品⑥奶制品⑦零食⑧其他23. 您平常喜欢吃零食？①是②否24. 一般喜欢吃什么零食？①坚果类②饼干、点心类③肉干、鱼干④果脯类、膨化食品等⑤其他25. 您是否喜欢喝白开水？①是②否26. 您是否因为减肥而刻意减少饭量？①是②否27. 您是否经常锻炼身体？①是②否28. 晚上睡觉前会不会剧烈运动？①是②否五、其他29. 您认为目前学校的营养膳食状况如何？①很好②较好③一般④较差⑤很差30. 您对学校的营养膳食工作有什么建议或意见？感谢您的参与！祝您身体健康，。

营养膳吃调查表一、根本调查编号：姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤劳动强度：轻中重作息时间：点起床，点休息，午休：是、否，分钟。

.联络：家庭住址：二：膳吃调查１、经常吃用的主吃是：A.大米 B.面吃 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主吃搭配：2、经常吃用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜：每天吃用蔬菜的量：A.小于200克 B.300克 C.400克D.500克E.大于500克3、每天吃用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、经常吃用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品：吃用畜产品的频率：〔〕次／周，以〔〕为主，约〔〕克／次。

.其他：〔〕，〔〕次／周，约〔〕克／次；〔〕，〔〕次／周，约〔〕克／次；5、经常吃用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产品：吃用禽产品的频率：〔〕次／周，以〔〕为主，约〔〕克／次。

.6、经常吃用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它：较喜欢的水产品：吃用水产品的频率：〔〕次／周，以〔〕为主，约〔〕克／次。

7、经常吃用的豆制品是：每周吃用豆制品的频率：〔〕次／周，以〔〕为主，约〔〕克／次；其他：〔〕，〔〕次／周，约〔〕克／次；〔〕，〔〕次／周，约〔〕克／次；8、每天吃用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶 C.低脂奶粉 D.全脂奶粉 E.其它：吃用奶类的频率〔〕次／天，以〔〕为主，约〔〕毫升／次；其他：〔〕，〔〕次／周，约〔〕毫升／次；〔〕，〔〕次／周，约〔〕毫升／次；9、每周吃用蛋类的频率：〔〕次／周，以〔〕为主,约〔〕克／次；10、每天喝水量〔250毫升〕：A.１杯 B.２～３杯 C.４～５杯 D.６杯以上11.每天吃用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油 B.豆油 C.花生色拉油 D.大豆色拉油E.调和油 F.葵花子油 G.其它：〔〕；用量：〔〕克/天。

幼儿膳食营养调查表健康的身体是幼儿全面发展的物质基础;合理的营养是幼儿身体健康发展的必要保证..了解目前幼儿的营养及膳食结构;对幼儿膳食质量的提高是有很大帮助的;因此特进行有关幼儿膳食营养调查问卷..请您根据幼儿平时的膳食营养问题及对幼儿营养相关疾病的情况回答幼儿膳食营养调查问卷..谢谢1.班级2. 幼儿喜欢食用的主食是大米面食粗粮豆类薯类其他3. 幼儿喜欢食用的蔬菜是绿叶蔬菜根茎类蔬菜瓜茄类鲜豆类菌藻类蘑菇其他4. 幼儿每天食用蔬菜的量小于200g小于400g小于500g大于500g5.幼儿每天食用水果的量：克6.幼儿喜欢食用的畜产品是猪肉牛肉羊肉兔肉鸡肉鸭肉鱼类、海鲜其他7.幼儿每周食用畜肉产品的频率次/周;以为主;约g/次9. 幼儿经常食用的水产品是海鱼河鱼虾贝壳类其他10.幼儿每周食用水产品的频率次/周;以为主;约g/次11. 幼儿经常食用的豆制品是干豆类豆浆其他12.幼儿每周食用豆类或豆制品的频率次/周;以为主;约g/次13. 幼儿每天食用奶类的量鲜奶酸奶低脂奶粉全脂奶粉其他14.幼儿每周食用奶类的频率次/天;以为主;约g/次15.幼儿每周食用蛋类的频率次/周;以为主;约g/次16. 幼儿每天饮水量250ml1杯2～3杯4～5杯6杯以上17. 幼儿每天使用的烹调油色拉油大豆色拉油调和油葵花子油其他用量g/天：18. 幼儿早餐怎样安排不吃在外面凑合吃在家中简单吃在家中较丰盛在幼儿园吃19. 幼儿早餐如何搭配稀饭米饭牛奶豆浆水果鸡蛋粗杂粮馒头20.幼儿中餐如何搭配荤素汤;主食：21.幼儿晚餐如何搭配荤素汤;主食：22. 幼儿每日膳食搭配以荤为主荤素各半以素为主不吃素菜全素食23. 幼儿一日三餐能按时就餐吗按时基本按时很难按时不按时24. 幼儿一日三餐中饮食结构最合理的是早餐晚餐夜宵26. 幼儿是否经常食用如下食品油炸食品烟熏食品腌腊食品饼干膨化类食品快餐方便面话梅火腿肠碳酸饮料27. 幼儿所吃食物经常使用的烹调方法煎炸烧煮炖煨滑炒熏烤清蒸其他28. 幼儿每餐使用时间分钟小于55-1010-2020-3029. 额外调查如果是;请填写品牌和产品幼儿是否服用营养保健食品：是否幼儿是否喜食辛辣食品：是否30. 幼儿有挑食习惯吗挑食偏食过多吃零食其他31. 幼儿喜欢吃哪类零食糖果类饼干类糕点类坚果类32. 当您认为幼儿喜欢挑食及爱吃零食时;您会怎么办听之任之有所节制33. 幼儿有无过敏史曾对食物过敏基本正常34. 疾病调查幼儿经常食用动物内脏吗g/天：是否幼儿是否在吸烟环境生活次/周：是否幼儿是否有小儿肥胖症：是否幼儿是否有营养性贫血：是否幼儿是否有维生素D缺乏引起的佝偻病：是否幼儿是否缺铁：是否幼儿是否缺钙：是否幼儿是否缺锌：否幼儿是否有其他营养素缺乏性疾病：是否幼儿是否有服药：是否幼儿是否有饮食调理：是否。