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2015年《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读

2015年《AHA心肺复苏与心血管急救指南》解读

8中国循环杂志 2015年11月 第30卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment2015年《AHA 心肺复苏与心血管急救指南》解读王增武，董颖作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院作者简介：王增武 主任医师 博士 主要从事心血管病流行病学研究 Email: wangzengwu@ 通讯作者：王增武中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）增刊-0008-15 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.增刊.004关键词 心肺复苏；心血管急救2015-10，美国心脏协会（AHA）发布了《心肺复苏与心血管急救指南》（以下简称《指南》）。

本文将就《指南》中更新的主要内容进行介绍，为临床实践提供参考。

本次《指南》是基于国际证据评估流程，由来自39个国家的250位证据审查专家共同参与完成。

在2015版指南中，国际复苏联络委员会（ILCOR）的人员优先选择那些具备充分科学研究的或富有争议的主题进行审查，与2010版有很大不同。

而且，2015年的审查流程本身增加了两项重要内容。

首先，审查专家采用建议分级评估、开发、评价的分级系统（GRADE），这是一个高度结构化和可重复性的证据审查系统使2015版的系统性审查更加一致且质量更高。

其次，来自世界各地的审查专家可以通过系统的证据评估和审查系统（SEERS）进行网上协作。

事实上，该《指南》并不是完整意义上的全面修订，是一份针对2015 ILCOR 证据审查中涉及的或培训网络所要求的主题进行的“更新”。

《指南》中使用的建议级别和证据水平，均依据AHA 的最新定义。

1 伦理处理与复苏有关的多项决策都具有挑战性。

在决定是否开始以及何时终止心肺复苏方面，所面临的伦理学问题比较复杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。

2015年AHA国际心肺复苏指南详解

2015年AHA国际心肺复苏指南详解

对于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版 的指南更加推荐 PCI，因其可以减少颅内出血的发生。即 使在不能 PCI 的医院中对 STEMI 患者进行溶栓治疗，患 者也应在溶栓后的最初 3 到 6 h，最多 24 h 内进行常规血 管造影，以防再梗死的发生。
对于 STEMI 患者，入院前可给予普通肝素（UFH）或比 伐卢定；对于正在向 PCI 中心转移的 STEMI 疑似患者， 可以用依诺肝素代替普通肝素。


阿托品

阿托品在指南更新中出现于儿童高级生命支持的部分，新 版指南纠正了旧版关于气管插管术前，给予阿托品存在最 小剂量预防心动过缓的说法。
知识延伸


阿托品用法：麻醉前单次 0.01-0.03 mg/kg，最大剂量 0.6 mg。
纳洛酮

新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者， 救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时 给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。 并可根据患者反应情况，在 4 分钟后重复给药。

知识延伸

利多卡因用法：起始剂量 1-1.5 mg/kg 静推（一般用 50100 mg），静脉注射 2-3 min。根据患者反应，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 静推，1 h 内最大剂量不得超过 300 mg。利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以 注意。
溶栓治疗


非专业人士该怎么做

1. 继续强调简化后的通用成人基础生命支持（BLS）流程；

2. 施救者在不离开患者的情况下紧急反应（通过手机等电子设备）， 未经培训的旁观者应该立即拨打急救电话（中国为 120）；

2015心肺复苏指南解读_图文

2015心肺复苏指南解读_图文
BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实 施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系 统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤。其包括 院内及院外两部分。
AED
2020年8月6日2时4分
当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人 心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立 刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快 尝试进行除颤。
按压位置
按压时上半身前倾，腕、 肘、肩关节伸直，以髋关节 为轴，垂直向下用力，借助 上半身的体重和肩臂部肌肉 的力量进行按压。
2020年8月6日2时4分
婴幼儿胸外心脏按压方法
定位：双乳连线与胸骨垂直交 叉点下方1横指。
幼儿：一手手掌下压。
婴儿：环抱法，双拇指重叠下 压；或一手食指、中指并拢 下压。
01 第一步：判断有无意识。
STEP
02 第二步：人工循环。
STEP
03 第三步：开放气道。
STEP
04 第四步：复苏后评估。
STEP
2020年8月6日2时4分
第一步：判断有无意识。
1.发现病人倒地，确认现场是否存 在危险因素，以免影响救治。
2.判断病人意识，（注意做到轻拍 重唤！）如无反应，立即呼救并请求他 人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。 如现场只有一个抢救者，则先进行1分 钟的现场心肺复苏后，再联系求救。
口对口人工呼吸
2020年8月6日2时4分
口对鼻人工呼吸
吹起毕，松 开口鼻。
口对鼻人工 呼吸与口对口人 工呼吸类似，一 般用于婴幼儿和 口腔外伤者。
2020年8月6日2时4分
简易呼吸器辅助呼吸
简易呼吸器，又称复苏球。 适用于心肺复苏及需人工呼吸急 救的场合。尤其是适用于窒息、 呼吸困难或需要提高供氧量的情 况。具有使用方便、痛苦轻、并 发症少、便于携带、有无氧源均 可立即通气的特点。

2015 心肺复苏指南解读2015

2015 心肺复苏指南解读2015

重点更新！
• 1. AHA 成人生存链一分为二：一链为院内急救体 系，另一链为院外急救体系； • 2. 手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手 机等现代化电子设备能够发挥重要作用； • 3. 以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快 速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。
院外急救体系
Mechanical Piston Device
机械胸外按压 ECPR
• 三个随机临床试验研究没有证明机械胸外按压CPR比传统 人工胸外按压的优势。 • • 但机械胸压缩装置在适当的培训人员可能是一个合理的替 代使用。 • 可考虑在特定的设置，（例如， 延长CPR在低温心脏骤停， 移动救护车，在血管造影室，心肺复苏的准备中）
2015年美国心脏协会 CPR指南解读和体会
温医大附二院急诊科 胡雪珍
心肺复苏的发展历史
2000 2005 2010
1950
1960
1966
1985
美国的Peter Safar和 James Elam 医生开始采 用人工呼吸 来复苏病人
封闭式胸部 心脏按压与 人工呼吸相 结合，心肺 复苏术诞生
ZOLL提出 电击除颤， 和人工呼吸 胸外按压构 成了现代心 肺复苏术
按压目标比例至少为 60%
(Class IIb, LOE C-LD).
儿童大约为5厘米 婴儿大约为4厘米
避免过度通气
CPR设备
• 无证据显示CPR设备比徒手CPR效果更佳
• 应用设备可能会导致CPR延迟或中断，故应加强 施救者的训练 • 对于需要长时间维持CPR的患者，可考虑使用机 械活塞装置
• 315条推荐意见. 包括78 条I 类推荐(25%), 217 条II 推荐(68%), 20 条III 推荐(7%). • 其中，3条 (1%) 基于A类证据, 50条 (15%)基于B类 （随机对照研究, 46条 (15%)基于B类非随机研究 ， 145 (46%) 基于C类（有限数据），73 条(23%)基于 C类专家共识意见

《2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南》专家解读

《2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南》专家解读

心肺脑复苏的关键环节（4）
亚低温治疗
脑功能保护—亚低温
• 治疗性亚低温对脑功能的保护[3-4] 降低死亡率 减少神经系统致残率
• 如何实现亚低温？
[3] 2005American Heart Association(AHA)guidelines for cariopulminary resuscitication（CPR）and emergency cardiovascular care （ECC）,Circulation[J].2005,10:84-88 [4] CHENG Zhang,LI Jiangming,et al. Clinical study on acute craniocerebral injury treated with mild hypothermia auxiliary therapy[J]. Journal of Acute Disease, 2016,04:1-3.
• 2010指南规定胸外按压的下限：频率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米
临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨 折；施救者也会消耗大量体力，无法保证持续的按压质量
• 2015指南提出高质量的心肺复苏应该有足够的速 率和按压幅度： 按压速率为 100 - 120 次 /分钟 幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米
• 2010指南：在AED 就绪时，应 先进行 1.5 - 3 分钟 CPR,然 后再除颤
• 2015指南：当施救者可以立即 取得 AED时，对于成人心脏骤 停患者应尽快使用除颤器；若 不能立刻取得 AED，应该在他 人前往获取AED 的时候开始心 肺复苏，在设备到达后尽快进 行除颤
4. 心脏按压速率和幅度
心肺脑复苏的关键环节（1）

2015年心肺复苏指南解读

2015年心肺复苏指南解读

鼓励同时检查呼吸和脉搏
强调可以通过手机呼救的事实 （施救者可以不离开病人）
85061120
早期预警系统
1、包呼吸系统4项：气道紧急情 况（如窒息）、呼吸窘迫，呼 吸暂停，明显发绀、供氧状态 下血氧饱和度（SpO2）＜ 85%；呼吸频率＜8次/min 或＞30次/min； 2、神经系统3项：突然语言障碍、 突然意识改变、癫痫大发作； 3、循环系统2项：收缩压90mmHg 或低于基础值20%；心率＞140 次 /min或＜40次/min
2、先给予电击还是先进行CPR
可以立即取得AED时，应尽快使用 在安放AED电极片的同时应实施CPR，直到AED可以分析患者心律
3、胸外按压速率：成年患者100-120次/分 4、胸部按压深度： 5-6cm
5、胸廓回弹：
把“避免按压间隙依靠在患者胸壁上”理解为“施救者在按压间隙， 双手应离开患者胸壁”，这是错误的 在实施按压期间，双手始终与胸壁紧贴，以免两次按压之间位置移动， 但是在两次按压间隙，双手必须释放掉所有压力，以施救者腰部及大腿 肌肉支撑自身，避免以患者胸壁为支点来支撑上半身重量
2015心肺复苏解读
2010版：立即识别和启动、早期CPR、迅速除颤、有效的高级生命 支持和综合的心脏骤停后治疗

国内院前心脏骤停生存率极低（2%以下） 不认识CPA、不会或不敢CPR、社区或公共场所无
AED

必须评估反应、呼吸、脉搏三个内容后才能有针 对 性的呼叫启动紧急反应系统，如果是心脏骤停，更 要重点提醒急诊人员携带除颤设备
图表制作人：### 图表制作日期：##年##月##日
每次按压后让胸部完全回弹
尽可能减少按压中的停顿 给予患者足够的通气（30次按压后2次 人工呼吸，每次呼吸超过1秒，每次须使 胸部隆起）

2015心肺复苏指南解读详解


C (circulation) 人工循环
胸外按压术


按压部位： 按压的部位在胸骨下 部，两乳头连线中点。 按压姿势： 按压的支点在救治者 的髋关节，双臂绷直， 双肩在胸骨正上方垂 直向下用力按压
胸外按压术


用力方式： 垂直向下，平稳、规律和 不间断。下压、放松时间 相等。放松时手掌根不能 离开胸骨，但不能施压。 按压频率：100-120次／分 按压深度：5-6cm。 与人工呼吸之比：30：2
葡萄糖酸钙
CPR时不常规使用钙剂，只有存在下列情况 之一时才考虑使用：
1. 2. 3.
高血钾 低血钙 钙通道阻滞剂中毒
Β-受体阻滞剂
从小剂量开始，但要防止低血压的发生
Time is life
时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！
时间就是生命
谢 谢！
内插管和气食管联合插管等)后,2人进
行CPR的吹气频率为10次/分,不需考
虑通气与按压同步。通气时胸部按压
不需要暂停。
D 电除颤

电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、 左第五肋间腋中线上；
电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT，均采用 非同步模式，PEA/心室停搏禁忌电击； 能量选择：360J； 一次除颤后立即CPR，而非连续多次除颤
进一步生命支持（ALS）
气管内插管机械通气 电除颤 建立静脉通道及复苏用药

ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS 应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自 主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须 插管及除颤，CPR中断时间也应纳洛酮 1.肾上腺素 7.去甲/异丙肾上腺素 2.阿托品 8.碳酸氢钠 3.胺碘酮 9. 葡萄糖酸钙 4.利多卡因 10. Β 受体阻滞剂 5.多巴胺/多巴酚丁胺

2015心肺复苏指南解读


以及欧洲复苏学会1992、1996、1998年
均发表过复苏指南
2000年国际复苏指南的制定，首次由 世界各国专家共同参与联合制定，其 内容更具广泛性、先进代表性、权威 性。
由 美国心脏协会 ( Ａ mrician
Ｈ eart Ａ sociation, Ａ
Ｈ Ａ ) 和 国 际 复 苏 联 合 委 员 会 ( Ｉ nternationa Liaison Committee on Resuscitation,ＩＬＣＯＲ) 联合举办 2005 年心肺复苏 ( ＣＰＲ ) 和心血管急诊 (ＥＣＣ)科学治疗推荐国际会议于 2005年1月23至
目录
复苏发展简史
急救系统
非专业施救者心肺复苏
专业施救者心肺复苏
心肺复苏替代技术和辅助装置
成人高级心血管生命支持
心脏骤停后救治
❤心脏骤停后救治
（1）对于所有ST段抬高的患者，以及无 ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定， 疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动 脉皿管造影。
❤心脏骤停后救治
（ 2 ）有关目标温度管理的建议有所更新。 新的证据表明，一定范围内的温度都可作 为心脏骤停后一定时间段内的目标温度。
2015年心肺复苏指南更新 解读
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4/17/2016
1
目录
复苏发展简史
急救系统
非专业施救者心肺复苏
专业施救者心肺复苏
心肺复苏替代技术和辅助装置
成人高级心血管生命支持
心脏骤停后救治
目录
复苏发展简史
急救系统
非专业施救者心肺复苏
专业施救者心肺复苏
心肺复苏替代技术和辅助装置
成人高级心血管生命支持
心脏骤停后救治
复苏发展简史

2015心肺复苏指南解读(147页)

⅓
婴儿和儿童按压呼吸比
对婴儿和儿童：
单人施救者 开始CPR，按照30：2进行
健康从业者双人 开始15 次胸外按压后进
行2 次人工呼吸
孕妇猝死？
妊娠Pregnancy
• 左侧卧位时成 30 度角，进行胸部按压。可放置一
个楔形物在右侧，使她能靠在上面，增加下腔静脉 回流
• 按压在胸骨中央偏上侧 • （优先推荐）让一个救助者跪在她左侧，从侧面拖
心脏的 射血功能 突然停止
心脏静止 室颤，室扑 无脉电活动 无脉性室速
心搏 骤停
AHA-2015年CPR/ECC指南
2015心肺复苏指南解读
• AHA指南与2015年10月发布 • 本解读遵循国际复苏联盟的相关建议
伦理学方面
• 随着复苏的演变，医务人员决定是否开始
或终止复苏也面临着伦理学方面的问题。
住妊娠的子宫，这样可以减少对下腔静脉的压力
• 除颤电击当前对胎儿没有影响，使用标准的ACLS除
• 是否开始或终止复苏取决于环境（院内或
院外）、救护人员、患者（年龄、基础疾 病）等多种因素。
• 新指南在开始或终止复苏的原则上没有改
变。
2015建议级别
• 2015版包含315个分
级的推荐意见。
• 有78个I级推荐意见
(25%)，
• 217个II级推荐意见
(68%)，
• 20个III级推荐意见
(7%)。
胸外按压
CPR
院外成人心搏骤停的判断
• 安全 • 意识 • 启动EMS:呼救,拿AED,打急救电话 • 10秒内同时检查呼吸和脉搏 • （未经培训的非专业人员只检查呼吸）
核心程序：2010-2015
A-B-C和C-A-B

2015年心肺复苏指南解读

更新7-儿童高级生命支持
心脏骤停后Pao2和Paco2
更新 —恢复自主循环后，调整给氧量以达到氧合血红蛋白饱和度 ＞94% —逐步减少供氧使氧合血红蛋白饱和度 94%-99% —目标为在维持正常氧合同时避免低氧血症 —避免高碳酸血症及低碳酸血症 理由 —正常氧合存活出院率较高，死亡率与高氧血症有关 —预后不良与低碳酸血症有关
生存链
更新：“一分为二” —院内心脏骤停 —院外心脏骤停
生存链-2010年
立即识 别并启 动急救反应体系
尽早心肺复苏注重心脏按压
有效的高级生命支持ACLS
快速除颤
综合心搏骤停后治疗
2015年
院内心脏骤停
监护与预防
识别和启动 应急反应系统
即时高质量 心肺复苏
快速除颤
高级生命维持 及骤停后护理
高质量CPR要点
成人
儿童（1岁-青春期）
现场安全
确保现场对施救者和患者是安全的
判 断
无反应、无呼吸或喘息样呼吸，10秒钟内感觉不到脉搏
启动EMSS
一人且无手机：离开患者启动且取AED 其他人：立即CPR,尽快使用AED
目击倒地：同成人 无目击倒地：2分钟CPR后取AED并启动EMSS
更贴近临床实际
4.胸外心脏按压
按压频率100-120次/分 理由：按压频率越快，按压 深度不足比例增加 （50%、 70%） 按压深度 5-6cm 理由：按压深度上限证据少， 按压过深会造成损伤 实际抢救时按压深度不足
孕妇心脏骤停
更新6-儿童基础生命支持
更新 —重申CAB为儿童CPR的优先程序 —按压深度：婴儿4cm，儿童5cm，青少年5-6cm —按压频率：100-120次/分 —施救者无力或不愿实施人工呼吸，建议实施单纯胸外心脏按压 理由 —易于施救者的记忆和实施CPR —按压深度＞5cm，24h存活率上升，过深会造成危害 —按压速度过快会出现按压深度不足 —单纯胸外按压式心肺复苏效果与传统类似
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八.心脏骤停后目标温度
所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏 迷，即对语言指令缺乏有意义的反应 的成年患者，都应采用目标温度管理 (TTM)，选定在32到36度之间，并至 少维持24小时。
九.心脏骤停后预后评估
有助于临床判断与此相关不良神经系统预后 1.心脏骤停后 72小时或以上无瞳孔对光反射 2.心脏骤停后最初 72小时内出现肌阵挛状态（不同于单 独的肌肉抽动） 3.心脏骤停或恢复体温 24至 72小时后，无 N20体感觉 诱发电位皮质波 4.心脏骤停 2小时后，脑部 CT显示灰质 -白质比显著减 少 5.心脏骤停后 2至 6天脑部 MRI出现广泛的弥散加权受 限 6心脏骤停后 72小时 EEG对外部刺激持续无反应 7.恢复体温后 EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态 8.无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。
2015AHA心肺复苏指南 解读（最新）
根据AHA2015.10.16最新发布指南 整理
一.生存链的改变：区分院内、 院外心脏骤停
二.首次规定按压深度的上限
• 1、在胸外按压时，按压深度至少5厘米， 但应避免超过6厘米。 • 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。 新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超 过此深度可能会出现并发症，但指南也指 出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅 • 对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始 的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一 ，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对 于青少年即应采用成人的按压深度，即5～ 6厘米。
四.关于先除颤，还是先胸外按压
新指南建议，当可以立即取得体 外自动除颤器(AED)时，应尽快 使用除颤器。当不能立即取得AE D时，应立即开始心肺复苏，并 同时让人获取AED，视情况尽快 尝试进行除颤。
五.当患者的心律不适合电除颤 时，应尽早给予肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤 的心律时，及早给予肾上腺素可 以增加存活出院率和神经功能完 好存活率。
三.按压频率规定为100～120次/分。
原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100 次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果 按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不 足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应 该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行 有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的 次数和持续时间。 新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的 目标比例为至少60%。
六.疑似心源性心脏骤停患者 所有疑似心源性心脏骤停患者，无论 是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还 是疑似心源性心脏骤停而没有心电图 ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷， 都应实施急诊冠状动脉血管造影。
七.ST段抬高心肌梗死
1.患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STE MI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立 即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即 接受溶栓治疗。 2.如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的 医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初 的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早 转诊