肺炎第七版内科学

.内科学笔记Notes for Internal Medicine (6th edition)第一章呼吸系统疾病§1 慢性支气管炎和堵塞性肺气肿一、慢性支气管炎(chronicbronchitis)慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。

病程进展缓慢，常并发堵塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病，以老年人为多发。

〔一〕病因和发病机制1．大气中的刺激性烟雾、有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等对支气管粘膜造成损伤，纤毛去除功能下降，分泌增加，为细菌入侵制造条件。

2．吸烟高兴副交感神经，使支气管痉挛，能使支气管上皮纤毛运动受抑制；支气管杯状上皮细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使鳞状上皮化生，粘膜腺体增生肥大3．感染是慢支发生、开展的重要因素。

病因多为病毒和细菌，鼻病毒，粘液病毒腺病毒，呼吸道合胞病毒为多见。

4．过敏反响可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反响，接着发生慢支。

5．机体内在因素1)如自主神经功能紊乱，副交感神经功能亢进，气道反响性比正常人高；2)老年人由于呼吸道防备功能下降，喉头反射减弱，单核吞噬细胞系统功能减弱；3)维生素C、维生素A的缺少，使支气管粘膜上皮修复受影响，溶菌活力受影响；4)遗传也可能是慢支易患的因素。

〔二〕病理生理早期大气道功能正常但小气道功能已发生异常。

随着病情加重，气道狭窄，阻力增加，通气功能可有不同程度异常。

缓解期大多恢复正常。

疾病开展，气道阻力增加成为不可逆性气道堵塞。

〔三〕临床表现1．病症多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重冬天严寒时加重，气候转暖可缓解。

主要病症有慢性咳嗽、咳痰、喘息。

2．体征早期可无任何异常体征。

急性发作期可有散在的干湿啰音、多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消逝。

啰音多少和部位均不肯定。

山东大学教案：编号课程呼吸内科学教师职称副主任医师学时4学时熟悉多媒体课届国际化学治疗会议均先后提降阶梯治策略。

该策略包个阶段：第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药既广覆，又要避免广谱抗菌药治疗方案的不适当应用或滥用Community Acquired PneumoniaNosocomial Pneumonia OR Hospital Acquired PneumoniaVentilator Associated PneumioniaInterstitial PneumoniaLobar Pneumoni间质性肺 pneumonia肺Atypical Pneumoniainfectious shock gram-negative bacterium线胸片特点，以及首选和次选抗菌药物．第七版．北人民卫生出版社中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心中国全科医学20113(9):288，200，王吉耀主编，人民卫生出版，20012002,人民卫生出版社山东大学教案纸第1 页肺炎概述面临新的挑战：⑴易患人群结构改变⑵病原体变迁⑶耐药菌株增加义定肺泡和肺间质在内的炎症。

肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、敏过物理化因素, 药 , 染病因: 感 , 免疫损伤,:发病机制、病原体（数量多、毒力强） 1 受损，病原体进入下呼吸道呼吸道免疫防御机制人体免疫力) 2、宿主因素(:类分一、解剖分类二、病因分类三、患病环境分类 : 解剖学分类分类) 肺泡性肺炎大叶性肺炎(1、小叶性肺炎（支气管肺炎）2、间质性肺炎、 3)(肺泡性肺炎大叶性肺炎肺段、肺叶的实质炎症肺泡炎症病原菌点：肺段、肺叶，不累及支气管特病原体：多为肺炎球菌内可见支气管气道征 X 线：肺段、肺叶分布的均质性阴影，、小叶性肺炎（支气管肺炎）2 病原体经支气管细支气管、终末细支气管肺泡炎症。

山东大学教案纸第 2 页点：特小叶性，累及支气管、肺泡病原体：肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体等。

名词解释急性上呼吸道感染：简称上感，为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

急性气管-支气管炎：是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。

肺炎:是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎：（HA P）亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。

肺脓肿：是肺组织坏死形成的脓腔。

临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

支气管扩张：由于各种原因导致气管或支气管（主要）出现持久性或非持久性的囊状、柱状扩张改变。

临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血。

慢性支气管炎：是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。

慢性阻塞性肺疾病：（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，成进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

支气管哮喘：简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性炎症性疾病。

这种慢性炎症与气道高反应性有关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

肺源性心脏病：简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。

慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变者。

第一部分呼吸系统第一章急性气管-支气管炎单选题：1．急性支气管炎与流行性感冒的鉴别要点是：病毒分离和血清学检查2．急性气管-支气管炎的临床表现不正确的是：1.主要表现为咳嗽、咯痰2.肺部听诊散在干、湿性罗音3..X线胸片可正常或肺纹理增粗.4.白细胞分类和计数多无明显改变填空题：1．急性气管–支气管炎的病因有:感染因素、理化刺激、变态反应;第二章慢性阻塞性肺病第一节慢性支气管炎单选题：1．慢性支气管炎的诊断标准中，咳嗽、咯痰的时间规定是：每年发病至少3个月，持续2年以上2．慢性支气管最主要的发病因素是：长期吸烟3：X线检查4 1.支气管肺炎2.阻塞性肺气肿3.支气管扩张4.慢性肺源性心脏病A.5．慢性支气管炎急性发作期最重要的治疗措施是：控制感染6．关于慢性支气管炎的临床分型，下列哪项是：单纯型、喘息型7．关于慢性支气管炎诊断必备条件是1.症状表现为咳嗽、咯痰或伴喘息2.每年发病持续3个月、连续2年以上（含2年）3.排除其他心、肺疾患4.若发病症状持续不足3个月则必须有其他明确客观依据8．男性，67岁。

患慢性支气管炎和肺气肿10年，并合并高血压病，后者药物控制良好。

1天前剧咳后突感右侧胸痛，呼气困难加重，不能平卧。

其最可能的原因是：自发性气胸多选题1. 慢性支气管炎咳嗽、咯痰的特点包括1.常于寒冷季节加重2.痰多为白色泡沫痰或黏液痰3.合并感染时痰呈黄色4.痰中偶可带血填空题：1．慢性支气管炎的临床表现：咳嗽、咯痰、喘息名词解释：1.慢性支气管炎急性发作期（标答:慢支急性发作期是指在1周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳”、“痰”、“喘”等症状任何一项明显加剧;简答题：1．慢性支气管炎的诊断标准有哪些？答:慢性支气管炎的诊断标准为：1. 凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患后，诊断即可成立。

2. 如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断为慢性支气管炎;2．慢性支气管炎如何分型及分期？分型：分为单纯型和喘息型两型。

呼吸系统疾病肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

(一)解剖分类1．大叶性肺炎2．小叶性肺炎3．间质性肺炎 (二)病因分类1．细菌性肺炎2．非典型病原体所致肺炎3.病毒性肺炎4.肺真菌病5.其他病原体所致肺炎6．理化因素所致的肺炎。

（三）患病环境分类：社区获得性肺炎和医院获得性。

社区获得性肺炎(community accquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎(hospital acqtlired pnetlmorlia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomial pneLlmonia)，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。

肺炎的诊断：①确定肺炎诊断把区别肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染，区别肺炎与其他类似肺炎的疾病②评估严重程度：病史、体征、实验室和影像学异常，重症肺炎的诊断标准—意识障碍、呼吸频率＞30次/min、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300、血压＜90/60mmHg、胸片显示双侧或多肺叶受累少尿③确定病原体：痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引、防污染样本毛刷、支气管肺泡灌洗、经皮细针抽吸、血和胸腔积液培养。

肺炎的治疗：①抗感染治疗是最主要的环节②重症肺炎首选广谱强力抗菌药物③48～72小时后应对病情进行评价④并根据培养结果选择针对性抗生素。

肺炎链球菌肺炎充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期（1）症状：①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史②患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。

可被误诊为急腹症。

（2）体征：患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现病理性反射。

肺炎-第七版内科学(DOC)二、病因与发病机制、病理三、分类四、临床表现五、实验室与辅助检查六、诊断与鉴别诊断七、治疗○※※※※○※101515102010讨论、思考题、作业：1、肺炎的分类授课教师：栗洪波第三节肺炎肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。

但近年来，尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。

【流行病学】20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5～10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。

肺炎病死率门诊肺炎患者<1%～5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房(ICU)者约40%。

发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。

此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。

【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。

是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。

如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

病原体可通过下列途径引起肺炎：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。

肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

病原体直接抵达下呼吸道后，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。