磁共振(MRI)检查知情同意书

磁共振 (MRI)增强检查知情同意书姓名性别年龄影像号科室住院号床号诊疗卡号潜在风险和对策MRI增强检查期间因个体差异及某些不可预料的因素可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同。

( 1)不同患者具有个体差异，可能存在以下风险:a)目前研究表明 MRI造影剂具有良好的耐受性，全身毒副反应及局部不良反应较少发生，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，也有发生过敏或对原有肾功能不全患者加重肾脏损害等副反应的可能性，现代医学手段尚难预知。

b)MRI增强扫描，由于注射器具有较高的压力，当患者血管较细或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起疼痛等不适。

c)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

(2)有严重的心脏病/心功能不全/肝肾功能不全/糖尿病/哮喘/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过敏体质、过度紧张焦虑的患者为 MRI增强检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。

( 3)假如既往有 MRI造影剂过敏史，应提前告知医生并禁止行增强检查(4)过敏反应多在注药后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述风险应及时告知医生。

若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。

( 5) 如果出现 MRI增强检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应予以理解和配合。

(6)由于患者不配合等原因，可能导致检查效果不佳或未能完成检查，或需要进行二次检查可能。

(7) 由于疾病的复杂性及影像检查的限度， MRI增强检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。

其它目前无法预计的风险和并发症。

我已仔细阅读以上内容，本人经慎重考虑 (请填写同意或不同意) 进行磁共振(MRI)增强检查。

患者签名家属/监护人签名20 年月日时分20 年月日时分有效证件及号码医生签名 20 年月日时分。

第1篇尊敬的患者：您好！为了保障您的健康和安全，请您在签署本知情书之前，仔细阅读以下内容。

磁共振成像（MRI）是一种无创、非放射性的医学成像技术，广泛应用于临床诊断。

然而，由于磁共振设备具有强大的磁场和射频场，存在一定的安全风险。

以下为磁共振检查的安全知情书，请您予以关注。

一、磁共振成像的基本原理磁共振成像（MRI）是利用强磁场、射频脉冲和计算机处理技术，对人体进行成像的一种医学影像技术。

当人体处于强磁场中时，人体内的氢原子核会被激发，产生射频信号。

通过检测这些信号，可以获取人体内部器官和组织的信息，从而实现成像。

二、磁共振成像的优点1. 无创性：磁共振成像是一种无创检查方法，不会对人体造成伤害。

2. 高分辨率：磁共振成像具有较高的空间分辨率，可以清晰地显示人体内部的细微结构。

3. 无放射性：磁共振成像不使用放射性物质，对人体无辐射伤害。

4. 可重复性：磁共振成像可以重复进行，便于病情观察和治疗效果评估。

三、磁共振成像的禁忌症1. 体内有金属植入物：如心脏起搏器、金属支架、金属夹等。

2. 体内有磁性物质：如磁性假牙、磁性眼内植入物等。

3. 妊娠妇女：孕妇在未经医生建议的情况下，不建议进行磁共振检查。

4. 体内有血液凝固障碍者：如正在服用抗凝药物的患者。

5. 对磁场过敏者：极少数患者可能对磁场过敏，出现不适症状。

6. 严重 claustrophobia（幽闭恐惧症）：磁共振检查过程中，患者需要进入一个狭小的空间，对于患有幽闭恐惧症的患者，可能无法完成检查。

四、磁共振成像的安全注意事项1. 检查前告知医生您的病史、过敏史以及体内植入物的种类和数量。

2. 检查前取下所有金属物品，如手表、眼镜、金属首饰等。

3. 检查前请配合医生做好准备工作，如脱掉衣物、换上检查服等。

4. 检查过程中，请听从医嘱，保持平静，避免大幅度运动。

5. 检查过程中，如出现不适，请及时告知医护人员。

6. 检查结束后，等待医生确认安全后方可离开检查室。

MRI检查知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。

是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。

其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。

医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。

医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分MRI检查知情同意告知基本内容为了充分保障您的人身安全、有效准确地实施MRI检查，检查前请务必仔细阅读以下内容。

1.检查当天是否使用化妆品(口红、眼影、发胶等)，脸部化妆有可能对头面部MRI造成影响。

医院磁共振检查知情同意书xx医院磁共振（MRI）检查知情同意书磁共振是一项安全可靠的检查技术，对人体无损伤，但磁共振检查具有一定的特性，受检者在行磁共振（MRI）检查前须认真阅读以下说明，并签字认可。

1、体内有心脏起搏器、血管支架、人工心脏瓣膜、金属止血夹及动脉瘤夹等铁磁性金属植入物的患者不能行磁共振（MRI）检查。

2、部分金属植入物，为非铁磁性，比如植入的钢板、螺丝钉、弹簧圈等，可行磁共振（MRI）检查，但受检者必须告知体内的金属植入物具有磁共振（MRI）检查的兼容性，并签字认可。

此类患者的图像存在金属伪影。

3、有金属假牙者，如为活动假牙，必须在检查前取下假牙，以避免金属假牙造成的伪影干扰；如为固定假牙，根据假牙材料、大小、部位不同，所产生的伪影程序也不同，是否影响颅脑、颈部、颈椎磁共振（MRI）诊断，需在磁共振（MRI）检查过程中才能判断（未完成MRI检查不收取任何费用），此类患者不适合行颜面部磁共振（MRI）检查，其他部位的检查不受影响。

4、带有宫内节育环妇女不能行盆腔及腰椎磁共振（MRI）检查，但不影响患者其他部位的MRI检查（注：如为塑料或铜制节育环患者不影响盆腔及腰椎MRI检查）。

5、早妊（3月内）不主张磁共振（MRI）检查，妊娠后期如要行MRI检查，需受检者签字认可。

6、需按预约时间到磁共振（MRI）候诊区等候检查，请勿穿戴任何有金属物质的内衣，MRI检查（进入扫描间前）需摘除所有的金属物品（钥匙、手表、项链、耳环、眼镜、戒指、发夹、胸罩、皮带扣、打火机、硬币、钢笔或圆珠笔等），必要时需更换衣裤。

7、为了正确诊断，请带齐既往已做的各种检查资料（MRI片、CT片、X线片、B超结果、实验室检查结果等）。

8、做腹部检查者需空腹（禁食、禁饮）；做磁共振（尿路水成像）需膀胧充盈（不解小便），检查需要膀胧有尿液，但不要太多。

9、磁共振（MRI）检查时间较长、请勿急躁并耐心等候；检查过程中存在机器工作的声音，为机器正常工作表现。

第1篇尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行核磁增强检查。

为确保您的权益和医疗安全，现将核磁增强检查的相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时向医护人员咨询。

一、检查目的核磁增强检查是一种无创、无放射性的检查方法，通过注射对比剂使病变组织与正常组织在核磁共振成像（MRI）中对比度增强，从而提高诊断的准确性。

本次检查旨在帮助医生评估您的病情，为诊断和治疗提供依据。

二、检查方法1. 检查前准备：请您在检查前保持良好的心态，放松身体。

如有佩戴金属物品（如项链、耳环、手表等），请提前取下，以免影响检查效果。

2. 检查过程：您将平躺在检查床上，医护人员将您送入核磁共振检查室。

检查过程中，请您保持安静，避免移动，以免影响图像质量。

注射对比剂后，您可能会感到轻微的发热、恶心、头痛等不适，请及时告知医护人员。

3. 检查时间：核磁增强检查时间一般为30-60分钟，具体时间根据检查部位和病情而定。

三、对比剂1. 对比剂类型：本次检查使用的对比剂为Gd-DTPA，属于磁共振成像对比剂。

2. 对比剂副作用：Gd-DTPA对比剂副作用轻微，极少数患者可能出现过敏反应，如皮疹、发热、恶心等。

如有不适，请及时告知医护人员。

3. 对比剂禁忌症：以下情况不宜使用Gd-DTPA对比剂：（1）已知对Gd-DTPA对比剂过敏者；（2）严重肝、肾功能不全者；（3）妊娠期、哺乳期妇女；（4）患有严重心脏病、高血压、糖尿病等疾病者。

四、检查风险1. 磁场风险：核磁共振检查室存在强磁场，请告知医护人员您是否患有以下疾病，以评估磁场风险：（1）心脏起搏器、心脏支架、金属植入物等；（2）人工耳蜗、神经刺激器等；（3）体内金属异物（如手术缝线、金属牙套等）。

2. 检查中风险：部分患者可能因检查中身体不适或紧张导致血压升高、心跳加速等，请告知医护人员您的病史，以便医护人员在检查中给予关注。

3. 对比剂风险：极少数患者可能发生过敏反应，请告知医护人员您的过敏史，以便医护人员在注射对比剂前做好预防措施。

MRI检查知情同意书（最终定稿）第一篇：MRI检查知情同意书医院医学影像MRI检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。

同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带□金属项链□金属耳环□其他若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者□精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他患者知情选择：□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日责任护士签名：签名日期：年月日第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。

磁共振（MRI）增强检查知情同意书
患者所患疾病，为寻求更多的诊断信息，须施行MRI增强检查。

MRI增强检查需注射含“钆”对比剂，这种对比剂一般是安全的，一部分患者可能出现以下医疗风险，特此郑重向患者及家属告知如下：一、做MRI增强扫描时需使用含“钆”化合物的造影剂，成人一次用量约15ml，儿童一次用量按0.2ml/kg。

二、MRI增强扫描所用造影剂不良反应极少；其可能发生的不良反应如下：
包括：面部潮红、荨麻疹、恶心、呕吐、味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头痛、头昏、寒颤、惊厥，低血压等不良反应，个别严重者可出现喉头水肿，呼吸困难，过敏性休克、死亡等。

亦有重症肌无力急剧恶化的报道。

穿刺部位造影剂渗漏至血管外引起注射区局部不良反应：局部疼痛、烧灼感、肿胀、起泡等。

三、有药物过敏史、哮喘史、肾功能不全、心功能不全、妊娠期、哺乳期等情况应事先告诉医生。

注意事项：
做此项检查：尿糖病患者服用双胍类药物需停药48小时；哺乳期妇女做完检查，24小时后才能哺乳。

患者知情选择：
预约医务人员已经告知我，将要进行的磁共振增强检查在使用造影剂过程中可能遇到的风险及不可预知的情况，本人表示理解，经慎重考虑，本人同意接受MRI增强检查，并签字为凭。

患者同意用药签名____________ 与患者关系____________
XX县人民医院放射科
年月日。

四川大学华西医院放射科胎儿产前磁共振检查知情同意书
（1）磁共振检查是继超声检查之后的又一种无创性影像学检查方法，主要检查器官结构形态，在功能成像等方面具有一定局限性。

目前全球尚无明确证据显示胎儿磁共振检查对胎儿有不利影响。

（2）磁共振检查仅为影像学检查手段，其结果仅供临床综合参考，不作为临床处理的唯一依据。

磁共振检查不是胎儿畸形诊断的唯一影像检查手段。

（3）尽管磁共振检查在产前检查中能够发现大多数胎儿结构形态方面的畸形，但受孕妇自身的各种因素以及胎儿的孕周、胎位、活动度、胎盘、羊水量等多种因素的影响，不能显示胎儿身体的所有结构，某些器官或部位不能显示或显示不清。

（4）胎儿的发育是一个动态过程，器官在没有发展到一定的阶段或程度时，当前磁共振检查不能发现该次检查以后胎儿发育过程中可能出现的异常。

每次检查结果仅能反映胎儿检查当时的情况。

（5）胎儿磁共振检查的相对安全时间段是孕12周之后，建议您至少在以上时间段内进行1次超声检查筛查有发育可疑问题之后再根据产科医生医嘱选择磁共振检查。

（6）检查前及检查中应避免刺激胎儿，应尽量使胎儿处于安静状态。

（7）磁共振检查注意事项详见知情同意书（已另行送达，请注意阅读）。

本次对您进行的磁共振检查是：胎儿颅脑五官颈部□
胎儿腹部实质器官□
胎儿脊柱□
胎儿肺部纵膈占位□
胎儿四肢长骨长短测量□
接受检查者或家属对以上告之情况表示理解，请签字（请注明与受检查者关系）。

受检者姓名：身份证号：联系电话：
与受检者关系：
年月日。

磁共振检查知情同意书欢迎您前来我科行MR检查。

在检查前，您和您的家属必须对如下情况认真了解：一、强磁场的危险性：MR检查室内的磁场非常强，任何进入检查室内人员的体内植入或体外携带的铁磁性物品都会被强大的磁场吸引，严重者会造成人身伤害。

因此，进入MR检查室前被检查者和家属均应仔细阅读。

若有所列的随身物品，必须取出，将其放在医护人员指定的地方妥善保存好；不能取出的体内植入物应向申请医生及当班的医护人员咨询，以评估可否做MR检查。

请务必予以配合，多谢合作！二、对比剂增强检查：1、极少数患者用MR增强对比剂（钆，Gadolinium）后会出现喉头水肿、抽搐、休克等严重的过敏反应，甚至可危及生命。

因此，一旦用药后出现不适，请立即告知医护人员，以便我们作出及时的相应处理。

2、极个别增强检查患者可能会出现注射部位对比剂外渗，造成局部肿痛，我们会尽力给予积极处理，请您和家属予以理解和配合，肿胀经药物涂敷后会自行缓解。

3、肾功能不全患者，钆（Gadolinium）对比剂可能会引起肾源性系统性纤维化，但极其罕见。

三、被检查者进入检查室前，请确认以下内容：1、装有心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、药物剂量控制装置、除绝对禁止颤仪、胰岛素剂量泵、动脉瘤夹术后、冠状动脉支架术后三个月内MR检查事项以上禁止事项，如果进行MR检查，将导致生命危险，因此禁止进行磁共振MR检查。

2、①进入扫描室检查前，必须除去身上所有金属物品：如钥匙、手表、手机、硬币、项链、耳环、首饰、发卡、磁卡、腰带、带有金属的衣服和内衣等。

相对禁止②有手术史、钢钉及钢板等金属植入史、体内有假牙、电子眼、义眼及义肢等、金属节育环、妊娠、金属碎片溅入史等情况，必须告知医生及护士。

MR检查事项以上情况，如果进行MR检查，将导致人身伤害、财产损失及检查失败。

请您详细阅读本知情同意书，如果您已经清楚了解以上情况，并确认自己不存在以上绝对及相对禁止事项等情况，同意进行此MR检查，请签名确立。