施工单位通用报审表

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施工单位通用报审表

工程名称: 编号:001

事由

致: (监理单位)

根据业主要求,将xxxxx,现对该基础进行拆除破碎及外运。由于该项内容不在图纸范围内且也不在合同范围内。因此增加了工程量,我单位特申请此项变更/签证费用。

承包单位项目经理部(章):

项目经理: 日期:______

项目监理机构签收人姓名及时间 承包单位签收人姓名及时间

监理审核意见:

项目监理机构(章):

专业监理工程师: 总监理工程师: 日期:

代建单位意见:

现场负责人(签、章): 日期:

跟踪审计意见:

现场负责人(签、章): 日期:

建设单位意见:

现场负责人(签、章): 日期:

注:1、本表用于施工单位就B类表中其它用表所未能包括的事项向监理申报。

2、本表一式五份,各单位一份。

第六版表 江苏省住房和城乡建设厅监制