妇幼保健院心电图申请单

辅助检查申请单一、申请单的目的和背景辅助检查申请单是医疗机构用于申请患者进行辅助检查的一种文书。

辅助检查是指通过各种医学设备和技术手段对患者进行细致的检查，以获取更全面、准确的医学信息，为医生进行诊断和治疗提供依据。

申请单的目的是为了规范辅助检查的申请和执行流程，确保患者得到及时、准确的辅助检查服务。

二、申请单的内容和要求1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号等基本信息，以确保申请单与患者的身份一致。

2. 申请医生信息：包括申请医生姓名、科室、联系电话等，以便辅助检查结果出来后能及时与医生沟通。

3. 辅助检查项目：明确需要进行的辅助检查项目，包括但不限于X光、CT、MRI、超声、心电图等。

每个项目应标注清楚，以避免混淆。

4. 申请原因和病情描述：简要描述患者的病情，包括主要症状、病史、体征等，以便辅助检查医生能够更好地理解患者的病情和需求。

5. 检查部位和要求：明确需要检查的部位和具体要求，如需要特殊体位、饭前或饭后检查等。

这些要求有助于确保检查的准确性和可比性。

6. 特殊注意事项：如患者对某种药物过敏、存在孕妇或心脏起搏器等特殊情况，需要在申请单中特别标注，以便辅助检查医生能够采取相应的措施。

7. 签名和日期：申请医生应在申请单上签名，并注明申请日期，以便追溯和核实。

三、申请单的填写流程和注意事项1. 申请医生在填写申请单时应仔细核对患者的基本信息，确保准确无误。

2. 在填写患者病情描述时，应简明扼要地描述患者的主要症状、病史、体征等，避免过于冗长和复杂。

3. 在选择辅助检查项目时，应根据患者的病情和临床需要进行合理选择，避免不必要的检查。

4. 在填写检查部位和要求时，应尽量明确具体的部位和要求，以便辅助检查医生能够准确执行。

5. 在填写特殊注意事项时，应特别关注患者的过敏史、孕妇情况和心脏起搏器等特殊情况，确保患者的安全。

6. 填写完申请单后，申请医生应及时签名并注明申请日期，以确保申请的真实性和时效性。

会诊申请单书写范文尊敬的xx院办，大夫：病例号：xxxxxx 住院号：xxxxxx患者姓名：xx，性别：男，年龄：xx岁，住址：xx市xx区xx路xx号主治医生/科室：xx医生/ xx科病症描述：患者xx先生于xx年xx月xx日入院，主诉胸闷、心悸已有x 天，为不明原因。

患者于入院当日进行了基本理化检查，结果显示血常规、尿常规、肝功能、肾功能等均在正常范围内。

心电图（EKG）显示心动过缓，左束支传导阻滞，符合心律不齐的表现。

为进一步明确患者的病情，我们认为应邀请心血管内科的专家给出会诊意见，故特向贵院提交申请。

会诊目的：1.进一步明确患者胸闷、心悸的确切原因。

2.确定是否存在其他心脏病或其他潜在疾病。

3.制定更具针对性的治疗方案。

请贵院指定专家协助，共同研究患者的病情，并提供专业的会诊意见。

鉴于患者病情较为复杂，现在送会诊病历、影像学资料、相关检查报告等，请收到后及时安排专家会诊。

会诊所需资料：1.患者入院病历。

2.患者心电图（EKG）报告单及图像资料。

3.相关检查报告，如心脏彩超、CT、MRI等。

4.其他与患者病情相关的资料。

会诊时间：盼能尽早安排，使患者能早日得到专家意见，并制定相应的治疗方案。

请贵院尽快回复，并告知会诊时间、地点及专家信息等相关安排。

最后，请接受我们的谦虚和衷心感谢！我们期待着贵院的支持与合作，相信您的专业意见将对患者的病情分析和治疗方案提供重要帮助。

此致敬礼附：患者病历、报告单等相关资料。

患者xx家属签字：_______日期：____年____月____日。

心电图申请单第一篇：心电图申请单宁远县社会福利医院心电图申请单前次心电图号门诊号码住院号码姓名性别年龄科别病室前次心电图检查日期申请日期体型：肥瘦高矮病史摘要：现在史：既往史：风湿热病史梅毒病史高血压病史其它有关病史体验：心脏体征：心力衰竭体征：血压：周围血管症：腹压增高情况：（腹水、气腹、妊娠等）X 射线检查结果：康氏反应结果：眼底检查：临床诊断：最近毛地黄服用量：由月日至月日共服克其他药物:由月日至月日共用申请医师第二篇：心电图１．宽：室早２．窄，特别不齐：房颤３．窄，相对不齐：房早４．慢，窄，齐：窦缓５．不快不慢：正常６．窦性心动过速：快．窄．齐，心率１００－１５０次／分７．室上性心动过速：快．窄．齐，心率１５０－２５０次／分阵发性室上性心动过速：突发突止８．三度房室传导阻滞：宽，慢（一个ｐ也放不响）以上是看ＱＲＳ波９．左室肥大：看Ｖ５．Ｖ６Ｒ波高（高于５格），Ｖ１Ｓ波深１０．右室肥大：看Ｖ１Ｒ波高于Ｓ波，Ｖ５．Ｖ６Ｒ波不及Ｓ波１１．心梗：找出ＱＳ波就可以上是看高低导联V1胸骨右缘第4肋间(红)V2胸骨左缘第4肋间(黄)V3在V2和V4之间(绿)V4左锁骨中线与第5肋间相交处(棕)V5左腋前线V4水平处(黑 V6左腋中线V4水平处(紫1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意2，左心室肥大:只要看V5大于5格,也是上下纵的5格3，右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟, 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格)6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)7，房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波8，室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波9，典型心肌缺血：V456的ST段下移10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;后壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF快速目测判断心电图的经验白话心电图只为帮助考生克服对心电图学习的畏难情绪，迅速通过考试，所以难免有所简化。

医院检查申请单医院检查申请单是指患者在就诊医院进行特定检查时所需填写的申请表格。

该申请单是医生根据患者的病情和症状，结合临床需要，向医学检验科、放射科等相关科室提出检查申请的依据。

一、申请单的基本信息部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。

2. 就诊医生信息：包括医生姓名、科室、职称等。

3. 就诊日期：填写患者就诊的具体日期。

4. 就诊病区：填写患者所属的病区或者门诊科室。

二、申请单的检查项目部份：1. 检查项目名称：填写医生要求患者进行的具体检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、CT扫描等。

2. 检查目的：简要说明进行该项检查的目的，如了解患者的身体状况、明确诊断、评估治疗效果等。

3. 检查部位：针对某些特定检查项目，如CT扫描、X光片等，需要填写具体的检查部位，如头部、胸部、腹部等。

4. 检查时间：填写患者进行该项检查的具体时间，可以根据医生的要求进行预约。

三、申请单的临床诊断部份：1. 主要症状：患者的主要症状，如发热、咳嗽、腹痛等。

2. 临床诊断：根据患者的症状、体征和医生的初步判断，填写临床诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病等。

3. 其他辅助检查：填写患者已经进行的其他辅助检查，如血常规、尿常规、心电图等。

四、申请单的医生签名部份：1. 医生签名：医生在申请单上签名确认，并填写日期。

2. 医生联系电话：填写医生的联系电话，方便医学检验科、放射科等相关科室与医生进行沟通。

五、申请单的其他注意事项：1. 患者需知：填写患者在进行该项检查前需要注意的事项，如是否需要空腹、是否需要停用某些药物等。

2. 检查费用：填写该项检查的费用，以便患者知晓。

3. 检查结果：医学检验科、放射科等相关科室在完成检查后，将结果填写在申请单上，并及时反馈给医生。

以上是医院检查申请单的标准格式，具体内容和数据可以根据不同医院的实际情况进行编写。

申请单的编写要准确详细，以确保医学检验科、放射科等相关科室能够准确理解医生的要求，并顺利完成相应的检查工作。

医院检查申请单医院检查申请单是指患者在就诊医院进行检查时，医生根据患者的病情和需要，填写的一种申请单。

该申请单用于向医学检验科、放射科等相关科室申请特定的检查项目，以便医生能够更好地了解患者的病情，并进行正确的诊断和治疗。

医院检查申请单通常包含以下几个部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号（或者门诊号）、联系电话等。

这些信息有助于医院进行患者的身份确认和联系。

2. 临床诊断：医生在这一部份填写患者的主要症状、体征和初步诊断。

这些信息有助于相关科室了解患者的病情，选择合适的检查项目。

3. 检查项目：医生在这一部份填写具体的检查项目，如血常规、尿常规、肝功能、心电图、X光片等。

医生根据患者的病情和需要，选择适当的检查项目，以便更好地了解患者的病情。

4. 检查目的：医生在这一部份说明进行该项检查的目的和意义。

这有助于相关科室了解医生的意图，进行更加准确的检查。

5. 检查时间和地点：医生在这一部份填写患者进行检查的时间和地点。

这有助于患者和相关科室安排好检查的具体时间和地点。

6. 医生签名和日期：医生在这一部份签名确认，并填写申请单的填写日期。

医生的签名和日期是对申请单的有效性和真实性的认可。

医院检查申请单的填写需要医生具备一定的临床经验和专业知识，以确保填写的内容准确无误。

同时，医生还需根据患者的具体情况，选择适当的检查项目，并明确检查的目的和意义，以便相关科室能够准确理解和执行。

在填写医院检查申请单时，医生应注意以下几点：1. 患者信息的准确性：医生在填写申请单时，应核对患者的基本信息，确保姓名、性别、年龄等信息的准确无误。

2. 临床诊断的详细描述：医生在填写临床诊断时，应尽量详细描述患者的主要症状、体征和初步诊断，以便相关科室能够准确理解患者的病情。

3. 检查项目的选择和合理性：医生在选择检查项目时，应根据患者的病情和需要，选择适当的检查项目，并确保检查项目的合理性和必要性。

4. 检查目的的明确说明：医生在填写检查目的时，应明确说明进行该项检查的目的和意义，以便相关科室能够准确理解医生的意图。

医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日医院化验检查申请单（门诊）存联姓名：性别：年龄：（岁）科别：临床症状：既往史(包括外院诊断)：临床诊断(可疑诊断) ：为方便您的检查和医保报销,请预交人民币元(小写) （大写）患者或家属联系电话：收款人：现住址：年月日注:(此单请妥善保管,遗失概不负责;功能科核对相关费用)血常规 血糖(餐后,空腹) 尿常规 大便常规+隐血 心电图 血型X片(部位:胸部正侧位、胸部正斜位、小儿胸部正位、腹部立位、腹部平片、颈椎正侧位、腰椎正侧位、膝关节正侧位、踩关节正侧,跟骨侧轴位、胸椎正侧位、肘关节正侧位、腕关节正侧位、手正斜(正侧)位、尾椎正侧位、骨盆平片、胫骨正侧位、股骨正侧位、尺桡骨正侧位、肱骨正侧位、肩关节正位、头颅正侧位、足部正斜(侧)位、其他：B超(部位:肝、胆、脾、胰、双肾、膀脱、输尿管、子宫、附件、盆腔、腹腔、胸腔、前列腺、甲状腺、阑尾、经阴道B超)经胞多普勒 肺功能 肝功能 肾功能 血脂 白带常规+BV 风湿全套 甲亢全套 乙肝二对半 梅毒抗体 HCV HIV门诊医师:申请日期：年月日。

XX医院24动态心电图申请单
姓名性别：男□女□年龄科别门诊号
住院号病区床号旧心电图号：
申请科室：申请医师：
申请日期：年月日
心电图室特殊检查预约单及注意事项
姓名：性别：病区/床号：
检查项目：24h动态心电图
预约时间：年月日上/下午时分
1、候诊时请保持安静，为尊重受检病人隐私，候诊病人请在室外依次排序就诊。

2、请按照预约规定时间检查，先到者先检查。

届时不来者请另约时间。

3、特殊检查前一天请洗澡，女同勿穿连衣裙。

4、24h动态心电图、动态血压记录时，不要牵扯记录器导线，贴于胸前电极不能脱落；记录器不能进入高
压电场或强磁场环境；严禁私自打开或拆开记录器，如损坏需酌情赔偿。

5、第二天按医嘱时间准时来本科室拆下记录器。

6、拆机后按医嘱来本科室预约登记处取报告（当日15:30以后），特殊情况以外。

7、做平板运动试验人员请自备运动跑鞋。

8、为便于联系请留下您的地址或联系电话
心电图室。

申请心电图检查程序
一、申请单应由主管医师填写，申请单内容包括姓名、性别、年龄、门诊号或住院号、科室、病区、床号、简要病史、心脏听诊情况及心率、临床诊断、心脏用药史、申请者及申请日期。

各项均需填写正确，如有特殊要求另可注明。

二、轻病者及能步行的患者均到心电图室做检查。

三、请将床边心电图检查与急床边心电图检查区分开：
1、床边心电图检查包括重病（听诊心脏无异常）或活动不便者（骨折等），人工肝前检查、电解质改变可能者，此类申请单由心电图室统一安排到下午下病房检查。

2、急床边心电图检查包括突发心脏病，抢救病人且有严重的心律紊乱者，此类申请单由心电图室立即安排下病房做检查。

3、床边及急床边心电图检查申请单要求科主任或住院总值班签字生效。

四、一般常规心电图检查诊断报告24小时内发出。

五、急床边心电图检查报告一般情况半小时左右发出，（特殊复杂心电图图片除外）。