电子病历系统模板设计

住院病历姓???名：李**???? ?????? ? 出生地：**县**镇**村性???别：男??? ???? 常住地址：?? **县**镇**村年? ??龄：64岁???????入院时间：2010年3月26日婚? ??况：已婚??? ???? 病史采集时间：2010年3月26日民??? 族：汉???????? ??????? 职?????? ?业：农民病史陈述者：本人???????可靠程度：可靠过敏史：无主?? 诉：头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现病史：患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。

近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院，患者自发病无意识丧失，无恶心呕吐及大小便失禁。

? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院，患者步入病房。

既往史：否认肝炎、结核病史，无外伤手术及输血史。

三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。

患高血压病两年。

个人史：生于本地无疫地疫区接触史，预防接种史不详，有30年抽烟史，每日一盒。

??婚育史：23岁结婚，生有二子，均健康家族史：无??过敏史：无。

体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况：神清、精神尚可、形体适中，查体各作，步入病房。

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，无皮疹。

浅表淋巴结：无肿大。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常。

眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，，嗅觉正常。

口腔：咽部无充血，双侧扁桃体不肿大，腭垂居中，伸舌居中。

颈部：无抵抗、强直、压痛，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。

双下肢不肿。

季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。

化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。

查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。

[泌尿]电子病历模板（泌外）主诉：进行性排尿困难1年，加重3天现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗，来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来，神志清，精神、食欲可。

大便无异常。

既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

系统回顾：头颈五官无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。

个人史：出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史，无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。

婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。

生育史：1-0-0-1。

家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

医疗机构电子病历管理系统设计方案第1章项目背景与需求分析 (4)1.1 医疗机构电子病历管理现状 (4)1.2 系统设计目标与需求 (4)第2章系统总体设计 (4)2.1 系统架构设计 (5)2.1.1 表示层 (5)2.1.2 业务逻辑层 (5)2.1.3 数据访问层 (5)2.2 功能模块划分 (5)2.2.1 电子病历模块 (5)2.2.2 患者信息管理模块 (5)2.2.3 医生工作站模块 (5)2.2.4 护士工作站模块 (5)2.2.5 药房管理系统模块 (5)2.2.6 病案管理系统模块 (5)2.3 技术选型与标准 (6)2.3.1 开发平台 (6)2.3.2 数据库 (6)2.3.3 前端技术 (6)2.3.4 安全性 (6)2.3.5 系统集成 (6)2.3.6 系统部署 (6)2.3.7 系统测试 (6)第3章用户角色与权限管理 (6)3.1 用户角色定义 (6)3.1.1 系统管理员 (6)3.1.2 医院领导 (6)3.1.3 医生 (7)3.1.4 护士 (7)3.1.5 药剂师 (7)3.1.6 检查检验人员 (7)3.2 权限控制策略 (7)3.2.1 最小权限原则 (7)3.2.2 权限继承与隔离 (7)3.2.3 动态权限调整 (7)3.2.4 权限审计 (7)3.3 用户登录与认证 (7)3.3.1 用户名密码认证 (7)3.3.2 二维码扫码登录 (8)3.3.3 动态口令认证 (8)3.3.4 登录日志记录 (8)第4章病历信息结构设计 (8)4.1 病历信息模型 (8)4.1.1 概述 (8)4.1.2 病历信息结构 (8)4.1.3 病历信息关联关系 (8)4.2 数据库设计 (9)4.2.1 数据库概述 (9)4.2.2 数据库设计原则 (9)4.2.3 数据表结构设计 (9)4.2.4 数据表关系设计 (9)4.3 病历质量控制 (9)4.3.1 病历质量控制原则 (9)4.3.2 病历质量控制措施 (10)4.3.3 病历质量改进 (10)第5章病历书写与审核 (10)5.1 病历书写规范 (10)5.1.1 一般原则 (10)5.1.2 书写要求 (10)5.1.3 内容要求 (10)5.2 病历编辑器设计 (11)5.2.1 功能模块 (11)5.2.2 用户界面设计 (11)5.2.3 数据安全 (11)5.3 病历审核流程 (11)5.3.1 审核主体 (11)5.3.2 审核内容 (11)5.3.3 审核流程 (11)第6章病历查询与统计 (12)6.1 病历检索策略 (12)6.1.1 检索方式 (12)6.1.2 检索速度与准确性 (12)6.1.3 检索权限管理 (12)6.2 病历查看与打印 (12)6.2.1 病历查看 (12)6.2.2 病历打印 (12)6.2.3 打印权限管理 (12)6.3 病历统计与分析 (12)6.3.1 统计指标 (12)6.3.2 统计图表 (13)6.3.3 分析报告 (13)6.3.4 统计权限管理 (13)第7章诊断与治疗信息管理 (13)7.1 诊断信息管理 (13)7.1.1 诊断信息录入 (13)7.1.3 诊断信息共享与交互 (13)7.2 治疗方案管理 (13)7.2.1 治疗方案制定 (13)7.2.2 治疗方案执行与跟踪 (13)7.2.3 治疗方案评估与优化 (14)7.3 药物信息管理 (14)7.3.1 药物信息录入与维护 (14)7.3.2 药物信息查询与统计 (14)7.3.3 药物信息共享与交互 (14)第8章系统接口与数据交换 (14)8.1 外部系统接口设计 (14)8.1.1 与医院信息系统的接口 (14)8.1.2 与实验室检验系统的接口 (14)8.1.3 与医学影像系统的接口 (14)8.1.4 与其他外部系统的接口 (15)8.2 数据交换格式与协议 (15)8.2.1 数据交换格式 (15)8.2.2 数据交换协议 (15)8.3 系统集成与扩展 (15)8.3.1 系统集成 (15)8.3.2 系统扩展 (15)8.3.3 兼容性与适配性 (15)第9章系统安全与隐私保护 (15)9.1 系统安全策略 (15)9.1.1 认证与授权 (16)9.1.2 防火墙与入侵检测 (16)9.1.3 安全审计 (16)9.2 数据加密与备份 (16)9.2.1 数据加密 (16)9.2.2 数据备份 (16)9.3 隐私保护与合规性 (16)9.3.1 隐私保护 (16)9.3.2 合规性 (16)9.3.3 用户隐私教育与培训 (16)第10章系统实施与运行维护 (17)10.1 系统部署与培训 (17)10.1.1 部署策略 (17)10.1.2 培训方案 (17)10.2 系统运行监控 (17)10.2.1 运行监控策略 (17)10.2.2 数据安全与备份 (17)10.3 系统维护与升级策略 (17)10.3.1 系统维护 (18)第1章项目背景与需求分析1.1 医疗机构电子病历管理现状信息技术的飞速发展，我国医疗机构逐步认识到电子病历在提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、降低医疗差错等方面的重要性。

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。

无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。

近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。

未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。

患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。

体重未明显减轻。

既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

既往高血压病病史，自服药物治疗。

另既往曾有“阵发性房颤”病史。

个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:未婚，育一子三女。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况。

生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

密级：保密文档编号：2017DHCC0411LZX03文档名称：XXX医院信息系统项目电子病历详细设计XXX医院信息系统项目电子病历系统详细设计说明书版本：V 1.0 密级：保密最后修改日期：总页数：正文：附录：编制：校改：项目名称：XXX医院信息系统项目承建单位（乙方）：东华软件股份公司承建单位审核：项目经理建设单位（甲方）：XXX医院业务科室参评人员，见评审记录表信息中心医院主管领导监理单位：监理工程师生效日期：评审记录表评审日期：序号版本部门评审人评审意见123东华项目负责人意见：签字：医院主管领导意见：批批准人：批批准日期：修改记录表序号版本修改日期修改内容描述修改人12目录第 1 章序言 (6)1.1东华结构化电子病历系统概述 (6)1.2东华结构化电子病历优势及特点 (6)第 2 章东华结构化模板维护程序 (7)2.1模板维护程序概述及登录方法 (7)2.1.1 界面模板资源管理器 (8)2.1.1.1 界面模板资源管理器简介 (8)2.1.1.1.1 定义 (9)2.1.1.2 建立界面模板目录结构树 (11)2.1.1.2.1 建立界面模板目录结构树的目的 (11)2.1.1.2.2 维护端的界面模板目录结构树与TrakCare 客户端之间的关系 (11)2.1.1.2.3 建立界面模板目录结构的方法 (13)2.1.1.3 建立界面模板 (19)2.1.1.3.1 【具体方法】 (21)2.1.1.3.2 〖注意事宜〗 (21)2.1.1.4 界面模板元数据使用方法 (22)2.1.1.4.1 界面模板元数据的用途 (22)2.1.1.4.2 界面模板中元数据及界面各元素含义介绍 (24)2.1.1.4.3 界面模板中元数据的建立方法 (42)2.1.1.5 界面模板设计与显示 (43)2.1.1.5.1 界面设计页签各元素含义介绍 (43)2.1.1.5.2 界面模板设计方法 (44)2.1.1.6 界面模板的保存与发布 (50)2.1.1.7 实例讲解 (54)2.1.1.7.1 制作界面模板 (54)2.1.1.7.2 制作知识库界面模板 (56)2.1.2 知识库资源管理器的使用 (58)2.1.2.1 知识库资源管理器简介 (58)2.1.2.2 建立知识库维护目录树 (60)2.1.2.2.1 建立知识库维护目录树的目的 (60)2.1.2.2.2 建立知识库维护目录树的方法 (61)2.1.2.3 知识库目录树的建立 (66)2.1.2.3.1 知识库目录树与知识库维护目录树的区别 (66)2.1.2.3.2 知识库目录树与TrakCare 客户端之间的关系 (69)2.1.2.3.3 知识库目录树的建立的的方法 (70)2.1.2.3.4 知识库目录树与界面模板绑定的的方法 (73)2.1.2.4 知识库模板中的文字模板的建立 (80)2.1.2.4.1 知识库模板中的文字模板的建立方法 (80)2.1.2.4.2 知识库模板中的文字模板的设计方法 (82)2.1.3 打印模板资源管理器的使用 (86)2.1.3.1 打印模板资源管理器简介 (86)2.1.3.2 建立打印模板目录结构树 (87)2.1.3.3 建立与编辑打印模板 (87)2.1.3.3.1 建立打印模板 (87)2.1.3.3.2 设计打印模板 (88)2.1.3.4 打印模板的发布 (101)2.1.3.5 打印模板的实例讲解 (102)2.1.3.5.1 多选单元的打印实现问题(多处打√是如何实现的？) (102)2.1.3.5.2 文本显示条件设置使用方法 (106)2.1.4 系统字典维护与参数设置 (106)2.1.4.1 系统字典维护与参数设置简介 (106)2.1.4.2 字典表的维护 (106)2.1.4.3 数量单位的维护 (106)2.1.4.4 系统参数的维护 (106)2.1.4.5 界面模板目录类型的维护 (106)2.1.4.6 界面模板目录及其目录属性的维护 (106)2.1.4.7 数据引用设置 (107)2.1.5 电子病历公式系统使用 (107)2.1.5.1 概述 (108)2.1.5.2 用途 (108)2.1.5.3 功能 (108)2.1.5.3.1 运算符 (108)2.1.5.3.2 函数 (110)2.22.5常见问题处理 (122)2.2.1 概述 (122)2.2.2 TrakCare客户端问题 (122)2.2.3 维护端问题 (140)2.2.4 系统配置问题 (149)第 1 章序言1.1 东华结构化电子病历系统概述本公司自主开发的 DHC-EHR 即《东华合创-结构化电子病历》系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。

下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。

不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。

结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。

2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。

陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。

3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。

但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。

4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。

青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。

5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。

这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。

6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。

你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。

7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。

当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。

这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。

8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。

他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。

电子病历独立程序3.0什么是电子病例独立程序：电子病历独立程序就是医生只使用本程序进行病例的书写、管理等操作。

而不用开医嘱、下各种检查检验和用血等申请；相当于从原来的医生站将电子病历剥离出来，成为一个单独的程序。

最终目的：形成一个单独的独立程序，可以与医生站无关。

需求分析：因为现在的电子病历3.0相对于2.0来说，已经发生了翻天覆地的改变，但是原来电子病历与医生站是捆绑到一块的，比如有些医院使用了我们的his,但是版本比较低,只想使用电子病历3.0，不想对其他系统进行升级，但是我们现在没有办法，只能给医生站，但是，一升级医生站，相应的程序都要进行升级，这样，整个实施周期和验收控制就有很大的难度，牵一发而动全身；同时，在市场上还有这种需求：某一个医院的his是其他公司的，但是想使用我们的电子病历3.0,在短时间内，又没法替换掉他们的his,因此要求我们单独给一个程序，通过接口，作到类似一个外挂程序一样。

原则和目标：“电子病历3.0独立程序”作为天健his临床信息系统的(TJ_CIS)一部分，可以独立脱离天健his平台运行,又可以在天健his系统中单独运行，并且在一旦条件成熟的时候，还可以用相应的医生站直接取代“电子病历3.0独立程序”,实现平滑的升级过度。

因此要坚持“不改动数据结构”,“不改动业务流程”这两大原则该程序现在已经在多个事业部多家医院使用，适用pb11开发的独立的exe，公司命名emr电子病历独立程序3.0部署规划最小安装的步骤：1、电子病历文件服务及其文件服务器的安装与部署安装电子病历服务：首先，确认MFSRV.EXE , MFSRV.ini存在，并且，放到某个目录当中，比如说c:\MFSRV中，进入cmd 的dos界面。

Cd MFSRVmfsrv /install或者参考该目录下的MFSRV.DOC安装文档有更具体的说明.电子病历ocx 的安装在dos方式下，进入到新的电子病历控件（EMRPad30.ocx ）ocx 的目录：运行一下命令：regsvr32.exe EMRPad30.ocx 就可以注册。

第1章. 项目建设概述1.1.电子病历概述电子病历（ Electronic medical record ，简称EMR)是电子的方式采集、整合、存储、传输、查询、统计来收集病历信息的，病历信息就是病人在医院整个诊断治疗过程的所有的临床医疗记录，包括病案首页，出入院记录、病程记录,检查检验结果，护理记录，手术记录,还包括治疗之后的回访记录等等。

卫生部关于《电子病历系统功能规范（试行)》的文件也指出电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

在国内，相当一部分人把医生通过计算机记录病历视作电子病历，认为只要实现了医生录入病历就实现了电子病历，但实际上电子病历并非纸质病历的计算机化过程,它应该是病人一生医疗信息的收集、加工、存储、访问过程，应该具有超越单纯纸质病历电子化过程的功能,为临床医生提供医疗辅助诊断、为管理人员提供决策服务的功能，为电子病历区域化发展提供服务。

概括来说,电子病历应该从信息和功能两个层面进行描述：信息内容方面：包括个人的医疗记录,即门诊、住院的所有医疗信息，包括检查、检验、医嘱、病历等信息。

功能方面：电子病历应该发挥着信息技术的优势，提供超越纸质病历的服务功能. 1.2.电子病历的发展背景由于信息技术高速发展,电子病历系统实现技术门槛越来越低，欧美国家早在90年代已经实现医院的临床病历电子化，现在做的是全国电子病历工程建设，以提高整体国民医疗质量和健康水平起了重要的作用。

但是电子病历在国内出现比较晚，市场是方兴未艾,前景良好，但由于出现时间短，尚未深入人心.电子病历在国内2003年的时候出现一次快速兴起,当时由于非典流行，医院分为隔离区和非隔离区,不能出现物质交换，而且不是所有的医疗人员可进入隔离区，很多医院使用传真机在隔离区和非隔离区之间交换病历文档。

电子病历书写系统详细设计说明文档专业生物医学工程班级 08生物医学工程姓名梁益媚学号 0819019315 指导教师孔祥勇1引言1.1编写目的为明确软件设计、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试，撰写本文档。

本文档供设计人员、开发人员参考。

1.2项目背景电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历明确了临床信息系统的数据需求，一份患者的电子病历是在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以及复杂信息间的内在联系。

通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

1.3定义1.4参考资料《医学信息系统学》（第二版）王世伟、周怡主编ISBN 978-7-113-1056-8/TP.3350 中国铁道出版社2总体设计2.1程序系统的结构（如附图5.1所示）附录5.1 程序系统的结构3程序1(基础服务程序单元)描述3.1功能3.1.1系统功能界面设计图登录界面（frm_登录界面）主窗体界面控件属性表表一病人登记窗体（frm_病人信息登记）表二修改病人登记信息窗体（frm_病人信息修改）修改病人登记信息界面控件属性表（三）如表二所示删除病人信息窗体（frm_病人信息删除）修改病人信息界面控件属性表（四）如表二所示病人信息查询界面（frm_病人信息查询）添加病历类型窗体界面（frm_增加类型）（表四）病人转科窗体界面（frm_病人转科）表五病人转科信息查询界面（frm_转科查询）病人转科信息查询界面控件属性表系统维护窗体界面（frm_系统维护）表五用户密码管理界面（frm_用户密码管理）数据清理窗体界面（frm_数据清理）删除某一行数据的界面模板管理窗体（frm_模板管理）表七模板导入窗体（frm_模板导入）表八密码更改窗体界面（frm_密码更改）表九药品资料库界面（frm_药品资料）药品资料库界面控件属性表3.2性能3.3输入项目登录表民族表序号名称拼音01 汉族HZ02 壮族ZZ03 满族MZ04 回族HZ05 苗族MZ06 维吾尔族WWEZ07 彝族YZ08 土家族TJZ09 蒙古族MGZ10 藏族ZZ11 布依族BYZ12 同族TZ13 瑶族YZ14 朝鲜族CXZ15 白族BZ16 哈尼族HNZ17 黎族LZ18 哈萨克族HSKZ19 傣族TZ20 畲族SZ21 傈僳族LSZ22 仡佬族GLZ23 拉祜族LHZ24 东乡族GXZ25 佤族WZ26 水族SZ27 纳西族NXZ28 羌族QZ29 土族TZ30 锡伯族XBZ31 仫佬族MLZ32 柯尔克孜族KEKZZ33 达斡尔族DWEZ34 景颇族JPZ35 撒拉族SLZ36 布朗族BLZ37 毛南族BNZ38 塔吉克族TJKZ39 普米族PMZ40 阿昌族AQZ41 怒族NZ42 鄂温克族EWKZ43 京族JZ44 基诺族JNZ45 德昂族DAZ46 乌孜别克族WJBKZ47 俄罗斯族ELSZ48 裕固族YGZ49 保安族BAZ50 门巴族MBZ51 鄂伦春族ELCZ52 独龙族DLZ53 赫哲族HZZ54 塔塔尔族TTEZ55 珞巴族LBZ56 高山族GSZ 职业表：婚姻状况表病历类型表住院科室分类：转科病人信息表用户密码管理表3.4输出项目输出项于输入项相同．3.5程序逻辑登录界面图：住院电子病历的功能结构图和数据流程图：（在该系统中尚未完成）3.6接口3.7存储分配3.8限制条件3.9测试要点。

姓名×××籍贯河南省××县（市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011 年00 月00 日00:00 时民族×族病史采集日期2011 年00 月00 日00:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期2011 年00 月00 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史：………….既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详）。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36.5℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。

全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。

电子病历系统建设方案一、系统需求分析1.系统概述：该电子病历系统是为了解决传统病历管理方式中存在的问题，包括信息存储、共享和安全性等方面的需求。

2.功能需求：（1）病历信息录入和浏览：提供方便快捷的病历信息录入和浏览功能，支持文字、图片等多种形式的信息录入。

（2）病历信息共享：确保各部门之间的病历信息共享，提供方便快捷的数据检索功能。

（3）病历信息安全：确保病历信息的安全性和完整性，设立权限管理机制，只有经授权的人员才能访问和修改病历信息。

（4）统计和报表功能：提供各种统计和报表功能，方便实施医院管理和决策。

二、系统设计1.系统架构：采用分布式架构，包括前端用户接口、应用程序、数据库和文件存储等组件。

2.数据库设计：建立适当的数据库结构，包括病人信息表、病历信息表、医生信息表等。

3.界面设计：设计友好的用户界面，方便医护人员操作和查找病历信息，同时考虑不同用户角色的需求。

4.安全设计：采用数据加密和身份验证等措施，确保病历信息的安全性和完整性，设立权限管理机制，只有经授权的人员才能访问和修改病历信息。

三、系统实施1.系统采购：根据需求分析，选择合适的硬件设备和软件平台，进行系统采购和部署。

2.系统开发：根据需求分析和系统设计，进行系统开发和测试，确保系统功能的完善和稳定。

3.系统调试：对开发完成的系统进行功能测试、性能测试、安全测试等，修复和改进系统的问题。

4.系统上线：将系统部署到用户环境中，对用户进行培训和功能演示，确保用户能够熟练使用该系统。

四、系统运维与维护1.定期维护：对系统进行定期维护和升级，保持系统的稳定性和安全性。

2.数据备份：对系统的数据库和文件进行定期备份，确保病历信息的安全性和完整性。

3.故障排除：及时响应用户的问题反馈，快速解决和处理故障，保障系统的正常运行。

五、系统评估定期对系统进行评估和改进，根据用户的反馈和需求，对系统进行优化和改进，提高系统的性能和用户满意度。

综上所述，电子病历系统的建设方案包括系统需求分析、系统设计、系统实施、系统运维与维护以及系统评估。

智能医疗电子病历管理系统设计智能医疗电子病历管理系统的设计是为了实现医疗信息的数字化存储和高效管理。

本系统旨在解决传统纸质病历管理的种种问题，提高医疗机构的工作效率和患者的就诊体验。

在设计过程中，需要考虑到系统的可扩展性、安全性、易用性以及与其他医疗系统的集成等方面。

本文将就智能医疗电子病历管理系统的设计进行详细探讨。

一、需求分析智能医疗电子病历管理系统需要满足医生、护士和管理员等多个角色的需求。

医生需要能够方便地浏览、编辑和管理患者病历信息，以便做出准确的诊断和治疗计划。

护士则需要能够快速录入患者的体征信息，并与医生共享患者实时数据。

管理员需要能够管理系统的用户权限、数据备份与恢复以及系统日志等。

因此，系统必须提供相应的功能模块和界面设计来满足各个角色的需求。

二、系统架构设计智能医疗电子病历管理系统的架构应该是分层结构，包括用户界面层、业务逻辑层和数据存储层。

用户界面层通过友好的界面允许用户进行操作，将用户的请求传递给业务逻辑层。

业务逻辑层负责处理用户的请求，包括数据校验、逻辑处理和生成响应结果等。

数据存储层负责存储和管理病历数据。

三、数据库设计系统的数据库设计应该考虑到数据的结构化和一致性。

可以使用关系型数据库或者文档型数据库来存储病历数据，具体的选择要根据实际情况和性能需求来决定。

数据表的设计应该合理，利于数据的查询和管理。

在病历数据的存储中，需要保证患者的隐私信息得到有效的保护，确保数据的安全性。

四、权限管理智能医疗电子病历管理系统的权限管理是非常重要的一部分。

根据用户的角色和职责，设置不同的权限，确保用户只能访问和操作其权限范围内的数据。

应该采用安全的身份认证机制，比如用户名和密码、指纹识别或者智能卡等方式，以保证用户的身份信息不被冒用。

五、界面设计系统的界面设计应该简洁、清晰、易用。

通过合理的布局和颜色搭配来提高用户的操作效率和体验度。

界面上的操作按钮和功能图标应该明确、直观，重要的信息应该醒目展示。

电子病历模板
患者简介
张某，男，20岁，汉族，学生，住地址：xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体，发现头部有疼痛感，体温为38.5度，出现发冷，寒战样征，眩晕，头部有轻度晕厥，反复呕吐，食欲不振，有轻微呼吸困难感。

现病史
患者由于头部疼痛厉害，于2020年6月2日17:00就诊，拟诊为急性部分性脑血管发作。

患者曾因考试压力而多做体力活动，未便宜休息，头部较为易疼，经常有头晕，眩晕，呕吐，体温较易升高，食欲不振等症状。

查体
体温38.5℃，血压138/91mmHg，呼吸频率20次/分，心率 110次/分，肝脾未触及。

头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱，其余正常。

神经系统检查：左上肢及右侧棘象头反射消失，腹壁反射未触及，对光反射及谵妄正常。

诊断
急性部分性脑血管发作。

医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染：每日口服新霉素
抗癫痫：每日口服磺胺
抗肠炎：每日口服消炎痛片
抗抑郁药：每日口服西药抗抑郁片
补水盐：每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防：多休息，少运动，饮食调节，心理辅导
观察及检查
血压，心电图，磁共振，新鲜血清，CRP，血清谷丙转氨酶，血尿酸等。

复诊指示
若脑血管发作反复，症状持续时间较长，应及时进行复查，了解治疗效果。