《病历书写基本规》培训考试试卷（一）
成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）完成，包括节假日、双休日。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―” B．阴性 C．无
3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年
4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列
6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科主任批准
7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）完成，并注明时间。
A．6小时 B．8小时 C．12小时
8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）完成。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）完成。
A．8小时 B．12小时 C．24小时
10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时完成 B．12小时完成 C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题
1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。
5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。
三、判断题
1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）
2．死亡讨论记录在患者死亡二周进行，特殊情况及时进行。（）
3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）
4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）
5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）四、问答题
1．病史记录容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？
2．体格检查的要哪些？
3．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？
4．病程记录是病历评价中最重的部分，哪些容是必不可少的？
《病历书写基本规》考试试卷（二）
成绩
一、选择题
1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）完成，包括节假日、双休日。
A．24小时 B．48小时 C．72小时
2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）及时补记有关病历。A．24小时 B．12小时 C．6小时
3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―” B．阴性 C．无
4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。
A．2-3次/周 B．3-4次/周 C．1-2次/周
5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列
6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。A．主治医师 B．副主任以上医师 C．临床科主任
7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时完成 B．12小时完成 C．及时完成，最迟不超过24小时8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。
A．上消化道大出血 B．食道静脉曲破裂 C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期
9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。
A．24小时 B．12小时 C．6小时
二、填空题
1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。
2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。
3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月写_____，半岁以写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。
4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。
5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。
三、判断题
1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（）
2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（）
3．示教病例是指有教育意义的病历。（）
4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（）
5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（）
